Приложение N 1
Утверждено
приказом МНС РФ
от 13 августа 2003 г. N БГ-3-24/453
+-+-+-+-+-+-+-+
Форма по КНД |1|1|5|1|0|6|6|
+-+-+-+-+-+-+-+
+-----------------------------------------------------------------------+
| Расчет (декларация) |
+----------------------------------+------------------------------------+
| по налогу на операции |представляется не позднее трех |
| с ценными бумагами |рабочих дней со дня уплаты налога |
|на ________________________20__ г.| |
|(указывается дата, на которую | |
| представляется расчет) | |
| | |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------+--+--+--+--+
| | | | | |
|Представляется в: -----------------------------------------+--+--+--+--+
| (наименование налогового органа и его код) |
| +--+ |
| по месту нахождения | | |
| +--+ |
| российской организации |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
|_______________________________________________________________________|
| Полное наименование организации |
|Основной государственный +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
|регистрационный номер (ОГРН) | | | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|Реквизиты Серия, номер ________Дата выдачи | | | | | | | | | | |
|свидетельства о +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|постановке на |
|учет: +--+--+--+--+ |
| | | | | | |
| Кем выдано ____________________________ +--+--+--+--+ |
| (наименование налогового |
| органа и его код) |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------------+
| ИНН организации | | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| КПП по месту +--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| нахождения организации | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
+--------------+--+--+--+--+--+--+--+-----------------------------------+
|Код по ОКВЭД | | | | | | | | |
+--------------+--+--+--+--+--+--+--+-----------------------------------+
+----------------------+--+--+------------------------------------------+
|Данный расчет | | |страницах |
|составлен на +--+--+ |
| |
|с приложением подтверждающих |
|документов или их копий на +--+--+--+ |
| | | | |листах |
| +--+--+--+ |
| |
|Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, |
|подтверждаю: |
| |
|Руководитель: _________________________________________________________|
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью) |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | Подпись ______ Дата | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|Главный бухгалтер: ___________________________________________________ |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью) |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | Подпись _______Дата | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|Уполномоченный представитель: _________________________________________|
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью) |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|ИНН | | | | | | | | | | | | | Подпись _______Дата | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| М.П. |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| Заполняется работником налогового органа |
+-----------------------------------------+-----------------------------+
| Сведения о представлении налоговом | Сведения о проведении |
| расчете | камеральной проверки |
+-----------------------------------------+-----------------------------+
|Данный расчет представлен (нужное|Камеральная проверка |
|отметить знаком V) |проведена |
| +-+ +-+ +-+| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
|лично | | по почте | | уполномоченным | ||Дата | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+ представителем +-+| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| на | | | страницах | |
| +-+-+ | |
|с приложением +-+-+-+ | |
|подтверждающих документов | | | |листах | |
|на +-+-+-+ | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
|Дата представления | | | | | | | | | | | |
|расчета +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| | |
|Зарегистрирована за N __________________ | |
|__________________ ______________________|______________ ______________|
| Фамилия, И.О. Подпись | Фамилия, И.О. Подпись |
+-----------------------------------------+-----------------------------+
______________________________
* В случае не указания ИНН или изменения учетных данных в периоде,
за который представляется расчет, следует заполнить сведения о документе,
удостоверяющем личность, и адресе места жительства в Российской Федерации
на странице 3 формы титульного листа налогового расчета
+---+---+
Страница | 0 | |
+---+---+
+-+-+-+-+-+-+-+
Форма по КНД |1|1|5|1|0|6|6|
+-+-+-+-+-+-+-+
+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|ИНН\КПП организации | | | | | | | | | | |\| | | | | | | | | |
+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Сведения о налогоплательщике:
I. Российские организации
Адрес, указанный в учредительных документах:
+---------------------------------------+--+--+--+--+--+--+-------------+
|Почтовый индекс | | | | | | | |
+---------------------------------------+--+--+--+--+--+--+-------+--+--+
|Субъект Российской Федерации | Код | | |
+---------------------------------------+-------------------------+--+--+
|Район | |
+---------------------------------------+-------------------------------+
|Город | |
+---------------------------------------+-------------------------------+
|Населенный пункт (село, поселок и т.д.)| |
+---------------------------------------+-------------------------------+
|Улица (проспект, переулок и т.д.) | |
+---------------------------------------+-------------------------------+
|Номер дома (владения) | |
+---------------------------------------+-------------------------------+
|Номер корпуса (строения) | |
+---------------------------------------+-------------------------------+
|Номер квартиры (офиса) | |
+---------------------------------------+-------------------------------+
Адрес, указанный в учредительных документах и адрес +--+ +--+
постоянно действующего исполнительного органа | | | |
+--+ +--+
совпадают не совпадают
(нужное отметить знаком V)
В случае несовпадения указывается адрес постоянно действующего
исполнительного органа:
+---------------------------------------+--+--+--+--+--+--+-------------+
|Почтовый индекс | | | | | | | |
+---------------------------------------+--+--+--+--+--+--+-------+--+--+
|Субъект Российской Федерации | Код | | |
+---------------------------------------+-------------------------+--+--+
|Район | |
+---------------------------------------+-------------------------------+
|Город | |
+---------------------------------------+-------------------------------+
|Населенный пункт (село, поселок и т.д.)| |
+---------------------------------------+-------------------------------+
|Улица (проспект, переулок и т.д.) | |
+---------------------------------------+-------------------------------+
|Номер дома (владения) | |
+---------------------------------------+-------------------------------+
|Номер корпуса (строения) | |
+---------------------------------------+-------------------------------+
|Номер квартиры (офиса) | |
+---------------------------------------+-------------------------------+
| |
|Контактный телефон: Руководителя ____________ Гл.бухгалтера____________|
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
Подпись ______________________________ Дата | | | | | | | | | | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
+---+---+
Страница | 0 | |
+---+---+
+-+-+-+-+-+-+-+
Форма по КНД |1|1|5|1|0|6|6|
+-+-+-+-+-+-+-+
+-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|ИНН\КПП организации | | | | | | | | | | |\| | | | | | | | | |
+-------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----+
|Фамилия, имя, отчество | |
|физического лица | |
+-------------------------+---------------------------------------------+
III. Физические лица
Номер контактного телефона: служебный __________________________________;
домашний ________________________________________________________________
+-----------------------------------------------------------------------+
|В случае не указания ИНН или изменения учетных данных в периоде, |
|за который представляется декларация, сообщаю: |
+--------------------------------------+--------------------------------|
|Фамилия, Имя, Отчество | |
+--------------------------------------+-------------------------+--+---|
|Вид документа, удостоверяющего|Код | | |
|личность | | | |
+--------------------------------------+-------------------------+--+---+
|Серия | |
+--------------------------------------+--------------------------------|
|Номер | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|Кем выдан | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|Дата выдачи документа | |
+--------------------------------------+--------------------------------|
|Адрес места жительства в Российской | X |
|Федерации:* | |
+--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--------------|
|Почтовый индекс | | | | | | | |
+--------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--------+--+--|
|Субъект Российской Федерации | Код | | |
+--------------------------------------+--------------------------+--+--+
|Район | |
+--------------------------------------+--------------------------------|
|Город | |
+--------------------------------------+--------------------------------|
|Населенный пункт (село, поселок и| |
|т.д.) | |
+--------------------------------------+--------------------------------|
|Улица (проспект, переулок и т.д.) | |
+--------------------------------------+--------------------------------|
|Номер дома (владения) | |
+--------------------------------------+--------------------------------|
|Номер корпуса (строения) | |
+--------------------------------------+--------------------------------|
|Номер квартиры | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
| | |
|Адрес места жительства в стране, | |
|резидентом которой является декларант | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
* - для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии
адреса места жительства указывается адрес ведения деятельности в
Российской Федерации
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
Подпись ______________________________ Дата | | | | | | | | | | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
+---+---+
Страница | 0 | |
+---+---+
+-+-+-+-+-+-+-+
Форма по КНД |1|1|5|1|0|6|6|
+-+-+-+-+-+-+-+
+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|ИНН\КПП организации | | | | | | | | | | |\| | | | | | | | | |
+-------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+----------------------------------------+-------+----------------------+
| Показатели | Код | Сумма (тыс. рублей) |
| |строки | |
+----------------------------------------+-------+----------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+----------------------------------------+-------+----------------------+
|Общий объем выпуска ценных бумаг,| 010 | |
|заявленных к государственной регистрации| | |
+----------------------------------------+-------+----------------------+
|Сумма налога на операции с ценными| 020 | |
|бумагами, перечисленная в федеральный| | |
|бюджет | | |
+----------------------------------------+-------+----------------------+
Документы на государственную регистрацию выпуска эмиссионных ценных
бумаг представлены в ____________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
Дата представления документов | | | | | | | | | | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
Подпись ______________________________ Дата | | | | | | | | | | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+