Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 20 августа 2003 г. N 200 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах РФ
- Приложение N 8. Свидетельство о болезни
Приложение N 8. Свидетельство о болезни
Информация об изменениях:
Приказом Министра обороны РФ от 6 августа 2009 г. N 843 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 8
к Инструкции (пп.126, 127, 213, 214, 215, 224,
225, 227, 234, 239, 240,
242, 243, 244, 245, 247, 248, 271)
(с изменениями от 6 августа 2009 г.)
Свидетельство о болезни N _____
"___"_______ 20__ г. военно-врачебной комиссией _________________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по направлению __________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________, в Вооруженных Силах РФ ________
(день, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Воинское звание _________________________________________________
4. Занимаемая должность _____________________________, специальность
_________________________________________________________________________
5. Войсковая часть _________________________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ______________________________________________________
(день, месяц, год и какой призывной комиссией района,
города, субъекта РФ)
б) по контракту ___________________________________________________,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до _______________________________________________
(день, месяц, год)
7. Рост _____ см. Масса тела _____ кг. Окружность груди (спокойно)
___ см.
8. Жалобы __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Анамнез _________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких
_________________________________________________________________________
обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
_________________________________________________________________________
или отсутствие справки о травме.
_________________________________________________________________________
Влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы,
_________________________________________________________________________
результаты предыдущих медицинских освидетельствований, применявшиеся
_________________________________________________________________________
лечебные мероприятия и их эффективность, пребывание в отпуске по
_________________________________________________________________________
болезни, лечение в санаториях и др.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Находился на обследовании и лечении ____________________________
(указать медицинские учреждения
_________________________________________________________________________
здравоохранения, военно-медицинские учреждения и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (годность к службе по
военно-учетной специальности и др.):
На основании статьи____ графы____ расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) ______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид
_________________________________________________________________________
транспорта, необходимость проезда в отдельном купе (каюте)
Председатель комиссии ______________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь _________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечание. Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
В случае, если сведения в разделах бланка свидетельства о болезни, в которых отражаются жалобы, анамнез, данные объективного исследования, результаты специальных исследований, не умещаются, разрешается оформлять перенос упомянутых сведений на дополнительные листы.
При этом вверху каждого листа продолжения свидетельства о болезни делается запись: "Продолжение свидетельства о болезни от "____" ________ 20___г. N____" и ниже приводятся данные, упомянутые в пунктах 1 - 3 свидетельства о болезни. Дополнительные листы заверяются подписью председателя комиссии, секретаря и скрепляются печатью медицинской организации, проводившей освидетельствование гражданина.