Приложение N 16. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

Информация об изменениях:

Приказом Министра обороны РФ от 6 августа 2009 г. N 843 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 16
к Инструкции (п.188, 189, 242, 271)
(с изменениями от 6 августа 2009 г.)

       Угловой штамп

  медицинского учреждения

(военно-врачебной комиссии)

                                 Справка

              о состоянии здоровья гражданина, выезжающего

                       в иностранное государство

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ____________________ Отчество __________________________________

     Дата рождения ____________________

     Воинское звание (член  семьи  военнослужащего,  проходящего  военную

службу   по   контракту,  лицо  гражданского  персонала  Вооруженных  Сил

Российской Федерации) ___________________________________________________

     Войсковая часть ____________________________________________________

     Жалобы _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Краткий анамнез ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перенесенные заболевания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Противопоказания для проведения профилактических прививок

     (имеет, не имеет): _________________________________________________

     Результаты исследований:

     лабораторных _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) __________

_________________________________________________________________________

     электрофизиологических _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     инструментальных и других __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих)

_________________________________________________________________________

                     Заключение врачей-специалистов:

     Хирург _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Терапевт ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Невропатолог _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Психиатр ___________________________________________________________

            (в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)

_________________________________________________________________________

     Окулист ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оториноларинголог __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дерматовенеролог ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоматолог _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Гинеколог (указать состояние молочных желез) _______________________

_________________________________________________________________________

     Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз (по-русски) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение военно-врачебной     комиссии    (указать    наименование

комиссии): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Председатель комиссии ______________________________________________

                       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

     Секретарь          _________________________________________________

                       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

     "____"_________________200__ г.

     Почтовый адрес комиссии:____________________________________________

_________________________________________________________________________

              Заключение штатной военно-врачебной комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________