Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 20 августа 2003 г. N 200 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах РФ
- Приложение N 6. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение
Приложение N 6. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение
Приложение N 6
к Инструкции (пп.101, 102, 105, 107,
108, 113, 114, 116, 239)
|
Место для фотокарточки |
(печать военного комиссариата,
войсковой части)
Карта
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего в училище, военно-учебное заведение
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ___________________________
_________________________________________________________________________
(на военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства (адрес) ________________________________________
_________________________________________________________________________
(на военнослужащего указать адрес и условное наименование части)
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за
последние 12 месяцев_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Результаты обследования и освидетельствования:
--------------------------------------------------------------------------
Обследование | Освидетельствование
|-------------------------------------------------
| предварительное | окончательное
------------------------+-----------------------+-------------------------
1 | 2 | 3
------------------------+-----------------------+-------------------------
Жалобы и анамнез | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Флюорография органов| |
грудной клетки | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Рентгенография | |
околоносовых пазух | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Общий анализ крови | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Анализ крови на вирус| |
иммунодефицита человека| |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Анализ крови на| |
серологические реакции| |
на сифилис | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Исследование на предмет| |
употребления | |
наркотических веществ | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
ЭКГ-исследования | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Общий анализ мочи | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Другие исследования | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Рост/масса тела | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Динамометрия ручная:| |
(правая/левая кисть) | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Динамометрия становая | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Терапевт | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Эндокринная система | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Сердечно-сосудистая | |
система | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Функциональная проба: |в покое| после |через 2|в покое | после |через 2
| |нагруз-| мин | |нагруз-| мин
| | ки | | | ки |
------------------------+-------+-------+-------+--------+-------+--------
- пульс в минуту | | | | | |
------------------------+-------+-------+-------+--------+-------+--------
- артериальное давление| | | | | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Органы дыхания | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Органы пищеварения | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Почки | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Селезенка | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Диагноз: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Заключение: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Дата, подпись, инициал| |
имени, фамилия врача. | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Хирург | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Лимфатические узлы | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Костно-мышечная система| |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Периферические сосуды | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Мочеполовая система | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Анус и прямая кишка | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Диагноз: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Заключение: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Дата, подпись, инициал| |
имени, фамилия врача. | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Невропатолог | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Черепно-мозговые нервы | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Двигательная сфера | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Рефлексы | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Чувствительность | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Вегетативная нервная| |
система | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Диагноз: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Заключение: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Дата, подпись, инициал| |
имени, фамилия врача. | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Психиатр | |
Восприятие | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Интеллектуально-мнести-| |
ческая сфера | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Эмоционально-волевая | |
сфера | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Диагноз: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Заключение: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Дата, подпись, инициал| |
имени, фамилия врача. | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Офтальмолог |правый глаз|левый глаз |правый глаз |левый глаз
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Цветоощущение | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Острота зрения без| | | |
коррекции | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Острота зрения с| | | |
коррекцией | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Рефракция | | | |
скиаскопически | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Бинокулярное зрение | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Ближайшая точка ясного| | | |
зрения | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Слезные пути | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Веки и конъюнктивы | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Положение и подвижность| | | |
глазных яблок | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Зрачки и их реакция | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Оптические среды | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Глазное дно | | | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Диагноз: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Заключение: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Дата, подпись, инициал| |
имени, фамилия врача. | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Оториноларинголог | |
Речь | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Носовое дыхание | справа | слева | справа | слева
|-----------+-----------+------------+------------
| | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Восприятие шепотной| | | |
речи | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Барофункция уха | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Функции вестибулярного| | | |
аппарата | | | |
------------------------+-----------+-----------+------------+------------
Обоняние | | | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Диагноз: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Заключение: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Дата, подпись, инициал| |
имени, фамилия врача. | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Стоматолог | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Прикус | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Слизистая полости рта | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Зубы | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Десны | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Диагноз: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Заключение: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Дата, подпись, инициал| |
имени, фамилия врача. | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Дерматовенеролог | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Диагноз: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Заключение: | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Дата, подпись, инициал| |
имени, фамилия врача. | |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Другие | |
врачи-специалисты | |
|-----------------------+-------------------------
| |
------------------------+-----------------------+-------------------------
Диагноз, заключение,| |
дата, подпись, инициал| |
имени, фамилия врача | |
--------------------------------------------------------------------------
7. Заключения военно-врачебных комиссий:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
___________________________________ "__" ______200_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи____ графы____ расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель комиссии ______________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии _________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
___________________________________ "__" ______200_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи____ графы____ расписания болезней и ТДТ (приложение к
Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) _____________________
_________________________________________________________________________
Председатель комиссии ______________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии _________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.