Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 12 августа 2003 г. N 403 "Об утверждении и введении в действие учетной формы N 089/у-кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки" (отменен)
- Приложение. Форма N 089/у-кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки"
Приложение. Форма N 089/у-кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава РФ
от 12.08.2003 N 403
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 089/у-кв
Наименование учреждения Утверждена Минздравом России
от 12.08.2003 N 403
Извещение N _______ (взамен N ___ от ___)
о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонореи,
трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными
бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки.
1. Ф.И.О. или код больного ______________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\ /-\
2. Пол: м 1 | |, ж 2 | |
\-/ \-/ /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\
3. Профессия ________________ 4. Дата рождения | || |.| || |.| || || || |
\-/\-/ \-/\-/ \-/\-/\-/\-/
5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт _____________
район _____________ улица ______________ дом _____ корп. ______ кв. _____
/-\ /-\
6. Житель: города 1 | |, села 2 | |
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\
7. Социальная группа: рабочий 1 | |, служащий 2 | |, неработающий 3 | |,
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
учащийся 4 | |, пенсионер 5 | |, инвалид 6 | |,
\-/ \-/ \-/
/-\
другая (указать) 7 | | __________________________
\-/
/-\
8. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1 | |, другого субъекта
\-/
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
РФ 2 | |, СНГ 3 | |, БОМЖ 4 | |, контингент УИН 5 | |, СИЗО 6 | |,
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
/-\
других ведомств (указать какое) 7 | | ______________________, иностранный
\-/
гражданин 8 _________, другое 9 ___________________
9. Место работы и должность (для декретиров. контингента) _______________
_________________________________________________________________________
10. Детское учреждение (для детей) ______________________________________
/-\ /-\
11. Диагноз _______________________________ Реинфекция да 1 | | нет 2 | |
/-\/-\/-\/-\/-\ \-/ \-/
Код МКБ-10| || || || || |
\-/\-/\-/\-/\-/
/-\ /-\
12. Путь передачи: половой 1 | |, в т.ч. при сексуальном насилии 2 | |,
/-\ \-/ \-/
бытовой 3 | |.
\-/
/-\ /-\
13. Наличие беременности: I триместр - 1 | |, II триместр - 2 | |,
/-\ \-/ \-/
III триместр - 3 | |.
\-/ /-\
14. Лабораторное подтверждение: бактериоскопически 1 | |,
\-/
/-\ /-\
серологически 2 | |, бактериологически 3 | |, другое (указать) 4 ________
\-/ \-/
/-\ /-\
15. Место выявления заболевания: КВУ 1 | |, в т.ч. в КАОЛ 2 | |,
\-/ \-/
/-\
в стационаре 3 | | (профиль койки ____), в амбулаторно-поликлиническом
\-/
/-\ /-\
учреждении 4 | | (специалист ____________), в женской консультации 5 | |,
\-/ \-/
/-\
другое 6 | | (вписать) _______________________
\-/
16. Обстоятельства выявления: самостоятельное обращение к специалисту
/-\
(указать к какому) _____________, в т.ч. по контакту 1 | |, активное
\-/
/-\ /-\
выявление: как контакт больного 2 | |, донор 3 | |, при периодических
\-/ \-/
/-\ /-\
медицинских осмотрах 4 | |, при поступлении на работу 5 | |, во время
\-/ \-/
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Минздрава РФ от 12 августа 2003 г. N 403 "Об утверждении и введении в действие учетной формы N 089/у-кв "Извещение... |