Приложение. Форма N 089/у-кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение

УТВЕРЖДЕНО

приказом Минздрава РФ
от 12.08.2003 N 403

                                          Код формы по ОКУД

                                          Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения              Медицинская документация

Российской Федерации                      Форма N 089/у-кв

Наименование учреждения                   Утверждена Минздравом России

                                          от 12.08.2003 N 403

                Извещение N _______ (взамен N ___ от ___)

     о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонореи,

    трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными

   бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки.

1. Ф.И.О. или код больного ______________________________________________

_________________________________________________________________________

            /-\      /-\

2. Пол: м 1 | |, ж 2 | |

            \-/      \-/                       /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\

3. Профессия ________________ 4. Дата рождения | || |.| || |.| || || || |

                                               \-/\-/ \-/\-/ \-/\-/\-/\-/

5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт _____________

район _____________ улица ______________ дом _____ корп. ______ кв. _____

                    /-\         /-\

6. Житель: города 1 | |, села 2 | |

                    \-/         \-/

                                 /-\             /-\                 /-\

7. Социальная  группа: рабочий 1 | |, служащий 2 | |, неработающий 3 | |,

                                 \-/             \-/                 \-/

           /-\                            /-\                        /-\

учащийся 4 | |,               пенсионер 5 | |,             инвалид 6 | |,

           \-/                            \-/                        \-/

                   /-\

другая (указать) 7 | | __________________________

                   \-/

                                                    /-\

8. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1 | |, другого субъекта

                                                    \-/

     /-\         /-\          /-\                     /-\            /-\

РФ 2 | |,  СНГ 3 | |,  БОМЖ 4 | |,   контингент УИН 5 | |,   СИЗО 6  | |,

     \-/         \-/          \-/                     \-/            \-/

                                  /-\

других ведомств (указать какое) 7 | | ______________________, иностранный

                                  \-/

гражданин 8 _________, другое 9 ___________________

9. Место работы и должность (для декретиров. контингента) _______________

_________________________________________________________________________

10. Детское учреждение (для детей) ______________________________________

                                                            /-\       /-\

11. Диагноз _______________________________ Реинфекция да 1 | | нет 2 | |

          /-\/-\/-\/-\/-\                                   \-/       \-/

Код МКБ-10| || || || || |

          \-/\-/\-/\-/\-/

                               /-\                                   /-\

12. Путь   передачи: половой 1 | |, в т.ч. при сексуальном насилии 2 | |,

          /-\                  \-/                                   \-/

бытовой 3 | |.

          \-/

                                                /-\                  /-\

13. Наличие     беременности:   I  триместр - 1 | |, II триместр - 2 | |,

                 /-\                            \-/                  \-/

III триместр - 3 | |.

                 \-/                                                 /-\

14. Лабораторное      подтверждение:        бактериоскопически     1 | |,

                                                                     \-/

                /-\                      /-\

серологически 2 | |, бактериологически 3 | |, другое (указать) 4 ________

                \-/                      \-/

                                             /-\                     /-\

15. Место   выявления   заболевания:   КВУ 1 | |,   в т.ч.  в КАОЛ 2 | |,

                                             \-/                     \-/

               /-\

в стационаре 3 | | (профиль койки ____),   в  амбулаторно-поликлиническом

               \-/

             /-\                                                     /-\

учреждении 4 | | (специалист ____________), в женской консультации 5 | |,

             \-/                                                     \-/

         /-\

другое 6 | | (вписать) _______________________

         \-/

16. Обстоятельства выявления:  самостоятельное  обращение  к  специалисту

                                                            /-\

(указать  к  какому) _____________,   в т.ч.  по контакту 1 | |, активное

                                                            \-/

                                  /-\            /-\

выявление: как контакт больного 2 | |,   донор 3 | |,  при  периодических

                                  \-/            \-/

                       /-\                                /-\

медицинских осмотрах 4 | |, при поступлении  на  работу 5 | |,  во  время

                       \-/                                \-/

        /-\           /-\

родов 6 | |, прочее 7 | | (указать) _______________________________

        \-/           \-/

                               /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\

17. Дата установления диагноза | || |.| || |.| || || || |

                               \-/\-/ \-/\-/ \-/\-/\-/\-/

Ф.И.О. врача, установившего диагноз _____________________________________

                                    Подпись и печать врача ______________

Оборотная сторона

Инструктивные указания:

1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с вновь установленным диагнозом ИППП и заразными кожными болезнями.

2. Извещение заполняется всеми медицинскими организациями независимо от ведомственной принадлежности, выявившим диагноз ИППП и заразные кожные болезни.

3. Нельзя вписывать два диагноза одной инфекции. Например, сифилис скрытый и сифилис висцеральный. Надо уточнить, какой диагноз является доминирующим и указать только его.

4. В случае выявления двух инфекций у одного и того же больного, например, гонореи и сифилиса, извещение заполняется на каждое заболевание отдельно.

5. При изменении диагноза внутр и нозологической формы, заполняется новое извещение и ему присваивается тот же номер, что и предыдущему извещению.

6. При заполнении строки 1 "Ф.И.О. или код пациента" кодом может служить номер амбулаторной карты или иной принятый в ЛПУ. Фамилия, Имя, Отчество проставлять при наличии заразного кожного заболевания обязательно.

7. При постановке диагноза микроспории, микоза стоп, трихофитии, фавуса указывать локализацию (волосистая часть головы, ногти, гладкая кожа и т.д.).

8. В строке 7 "Социальная группа" позиция пенсионер отмечается в случае, если он не работает, если работает и учится, то отмечается только п.4 "учащийся".

9. Строки 12 и 13 заполняются только на больного ИППП.

10. Строка 14 "Лабораторное подтверждение" заполняется на все заболевания за исключением чесотки и герпеса урогенитального.

11. Заполненное извещение в 3-х дневный срок направляется в территориальный кожно-венерологический диспансер.

12. Дубликат извещения на микроспорию, чесотку, трихофитию, фавус, микозы стоп передается в центр Госсанэпиднадзора в 3-х дневный срок по месту жительства.

13. Сведения о числе вновь выявленных больных сифилисом (все формы), гонореей передаются в центр Госсанэпиднадзора 2-го числа каждого месяца суммарно.