Приложение. Форма N 089/у-туб "Извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозе туберкулеза, с рецидивом туберкулеза"

Приложение
к приказу Минздрава РФ
от 13.08.2003 N 410

 

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

____________________________      Код формы по ОКУД _____________________

наименование учреждения           Код учреждения по ОКПО ___________________

                                  Медицинская документация

                                  Форма N 089/у-туб

                                  Утверждена приказом Минздрава РФ

                                  от 13.08.2003 N 410

 

                                Извещение

  о больном с впервые в жизни установленном диагнозе туберкулеза - 1, с

                        рецидивом туберкулеза - 2

 

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Пол: муж. - 1, жен. - 2        3. Дата рождения: ____.____.____________

4. Место работы, должность ______________________________________________

5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт _____________

район ____________________ улица ______ дом ______ корпус _______ кв. ____

6. Житель: города - 1, села - 2

7. Социально-профессиональная принадлежность: рабочий -1; служащий  -  2;

учащийся - 3; инвалид - 4; дошкольник, посещающий  ДДУ  -  5;  дошкольник

неорганизованный  -  6;  пенсионер  по  возрасту  -  7;      неработающий

трудоспособного возраста - 8; безработный - 9.

8. Категория населения: житель  данной  территории  -  1,  житель  другой

территории РФ - 2, иммигрант* - 3, осужденный (УИН) - 5**,.  подследственный

(СИЗО) - 6,   лицо   БОМЖ - 7,   другое   ведомство  (указать, какое) - 7**,

  иностранный гражданин -  8,  находится  в  учреждении

соцзащиты - 9

9. Принадлежность к декретированным группам: нет - 1, да - 2

10. Сроки  предыдущего  ФГ-обследования:  до  1 года - 2, 1-2 года -  2,

3-5 лет - 3, более 5 лет - 4

11. Место  выявления:   поликлиника  -  1,   стационар   нетуберкулезного

профиля   -   2,   учреждение   соцзащиты   -  3,    противотуберкулезное

учреждение - 4, учреждение другого ведомства (указать, какое) - 5 ______

12. Дата первого обращения за медицинской помощью: __.__. ____

13. Дата взятия на учет в противотуберкулезном учреждении.__.__.____

14. Обстоятельства,  при  которых  выявлено заболевание (пути выявления):

обращение   с  жалобами  -  1,  активное  выявление   -   2,   посмертное

выявление - 3

15. Выявлен  из  наблюдаемых  в тубучреждениях групп: "0" - 1, "III" - 2,

"IV" - 3, "IIIА" (ребенок) - 4, "VIА" - 5, "VIБ" - 6, " VIВ" - 7

16. Метод  выявления: микроскопия  по  Циль-Нельсену - 1,  люминесцентная

микроскопия  -  2,  посев  -  3, флюорография  -  4, ренгенография  -  5,

туберкулинодиагностика - 6, гистология - 7,

другой (указать, какой) - 8 _____________________

17. Диагноз _____________________________________________________________

_________________________________________ код по МКБ-10*** _______________

    (туберкулез легких - 1, туберкулез плевры, ВДП, трахеи и бронхов,

                  ВГДЛУ - 2, внелегочный туберкулез - 3)

18. Наличие распада: нет - 1, да - 2.

19. Подтверждение бактериовыделения:

                                         нет - 1, да - 2

19.1. Метод подтверждения бактериовыделения:

микроскопия по Циль-Нельсену - 1, люминесцентная

микроскопия - 2, посев - 3

20. Сопутствующие  заболевания:  нет - 1;  сахарный  диабет - 2; ХНЗЛ - 3;

гипертоническая  болезнь,  ИБС - 4;  язвенная  болезнь  желудка и 12-перстной кишки - 5;

психическое  заболевание - 6;  онкологическое  заболевание - 7;  прочее   (указать,

какое) - 8 __________________

20.1. Состоит   на   учете   в   наркологическом   диспансере:   нет - 1,

да - 2 (хронический алкоголизм, наркомания) (нужное подчеркнуть)

21. Дата подтверждения диагноза туберкулеза ЦВКК __.__.____

 

Ф.И.О. врача _______________________ Дата заполнения извещения __.__.____

 

________________________________

     *  К  иммигрантам  относить  лица,  зарегистрированные  миграционной

службой.

     **  Нумерация приводится в соответствии с оригиналом.- Прим.ред.

     *** Двойной код по МКБ-10.

 

Оборотная сторона

 

Инструкция по заполнению учетной формы N 089/у-туб

 

1. Учету и регистрации подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства при выявлении у них активной формы туберкулеза любой локализации, рецидива туберкулеза.

2. Извещение заполняется врачом на каждого больного по месту его выявления на случай впервые выявленного заболевания или рецидива.

3. Извещение составляется в каждой медицинской организации, независимо от ведомственной подчиненности.

4. Извещение на выявленного больного направляется в территориальный орган госсанэпиднадзора. Дубликат извещения направляется в территориальный противотуберкулезный диспансер по месту фактического жительства больного.

5. Согласно "Инструкции о регистрации и учете впервые выявленных больных активным туберкулезом и порядке составления отчетной формы N 8", утвержденной Госкомстатом России 29.06.99 N 49 и Минздравом России 10.11.2000 N 01-23/6-14, направление извещения в указанные учреждения осуществляется в 3-дневный срок после постановки диагноза активного туберкулеза.

6. При наличии у больного двух локализаций туберкулеза (туберкулез легких и туберкулез коленного сустава) указываются обе локализации. На первое место ставится более тяжелое поражение.