Приложение. Акт выявления и учета беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего

Приложение

к приказу Минздрава РФ и МВД РФ

от 20 августа 2003 г. N 414/633

Акт выявления и учета беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего

Дата и место выявления несовершеннолетнего ______________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ______________________________

_________________________________________________________________________

Дата и место рождения несовершеннолетнего _______________________________

_________________________________________________________________________

Место учебы, работы несовершеннолетнего _________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства несовершеннолетнего ____________________________________

_________________________________________________________________________

Данные  о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и место доставления несовершеннолетнего ____________________________

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год, полное  наименование органа внутренних дел Российской

Федерации)

Основание доставления несовершеннолетнего _______________________________

_________________________________________________________________________

Кем доставлен ___________________________________________________________

                (должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника органа

                          внутренних дел Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Дата и наименование лечебно-профилактического учреждения, куда  доставлен

несовершеннолетний ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (число, месяц, год, полное наименование лечебно-профилактического

                              учреждения)

Мною осмотрен и принят несовершеннолетний _______________________________

                                           (Ф.И.О., должность   работника

                                   лечебно-профилактического  учреждения,

                                   Ф.И.О. несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

Отказано в приеме несовершеннолетнего в связи ___________________________

_________________________________________________________________________

                   (подробное описание причины отказа)

_________________________________________________________________________

Должность, специальное звание,      Должность,     Ф.И.О.       работника

Ф.И.О. сотрудника                   лечебно-профилактического учреждения,

органа внутренних дел               подпись

Российской Федерации, подпись

_________________________________________________________________________

Данные о беспризорном и безнадзорном несовершеннолетнем заполняются с его

слов  сотрудником  органа  внутренних  дел  Российской  Федерации в  двух

экземплярах