Приложение. Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации

Приложение

к Положению о ЦВЛЭК ЭА

(образец)

 

 /---------------\

 |   Место для   |

 | фотокарточки  |

 \---------------/

  Печать ВЛЭК ЭА                                  Протокол N ________

    (ЦВЛЭК ЭА)                                от "__"____________ 20__ г.

 

Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации N _______ *

 

"___"___________ 20__ г. освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                                            (полностью)

2. Год рождения _____________ 3. Должность ______________________________

4. Место работы _________________________________________________________

5. Результаты обследования:

 

Антропометрия

Рост

Вес

Окружность груди: спокойно;

вдох;

Выдох

Спирометрия

Динамометрия: - правая кисть - левая кисть

Хирург

Жалобы, анамнез

Лимфатические узлы

Костно-мышечная система

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

Дополнительные исследования

Диагноз

Медицинское экспертное Заключение согласно ФАП ВЛЭ ЭА-2003

По ст. гр. ______________________________________________________ По ст. гр.

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

Терапевт

Жалобы, анамнез

Телосложение, питание

Эндокринная система

Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений; Показатели артериального давления; данные электрокардиограммы

Органы дыхания

Органы пищеварения

Почки

Селезенка

Дополнительные исследования

Диагноз

Медицинское экспертное Заключение согласно ФАП ВЛЭ ЭА-2003

По ст. гр. _____________________________________________________ По ст. гр.

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

Невролог

Жалобы, анамнез

Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Дополнительные исследования

Диагноз

Медицинское экспертное Заключение согласно ФАП ВЛЭ ЭА-2003

По ст. гр. _____________________________________________________ По ст. гр.

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

Офтальмолог

Жалобы, анамнез

Правый глаз

Левый глаз

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Скиаскопия, рефракция

Среды прозрачные, с изменениями

Глазное дно нормальное, с изменениями

Поля зрения нормальные, суженные

Угол косоглазия по Гиршбергу (в градусах)

Ближайшая точка ясного зрения (в см)

Зрачки равномерные, круглые, с изменениями

Реакция зрачков на свет живая, с изменениями

Веки нормальные, с изменениями Слезные пути нормальные, проходимы, с изменениями

Цветоощущение нормальная трихромазия, с изменениями

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка конвергенции (в см)

Время темновой адаптации (в сек.)

Дополнительные исследования

Диагноз

Медицинское экспертное Заключение согласно ФАП ВЛЭ ЭА-2003

По ст. гр. _____________________________________________________ По ст. гр.

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

Оториноларинголог

Жалобы

Анамнез

Справа

Слева

Носовое дыхание

Обоняние

Острота слуха на шепотную речь для слов басовой группы в метрах = 6,0

м.

м.

Функция вестибулярного аппарата (НКУК, ПКУК)

Дополнительные методы исследования слуха

Дополнительные исследования

Диагноз

Медицинское экспертное Заключение согласно ФАП ВЛЭ ЭА-2003

По ст. гр. _____________________________________________________ По ст. гр.

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

Стоматолог

Жалобы, анамнез

Прикус

Слизистая полости рта

Зубы: отсутствует - О, корень

- С, пульпит

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

периодонтит

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

пломбирован- ный - П, парадонтоз# - А, подвижность- I, II, III (степень), коронка - К, иск. зуб - И

Десны

Дополнительные исследования

Диагноз

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

Другие врачи-специалисты

Врач -

Жалобы, анамнез, результаты обследования

Диагноз

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

 

     6. Заключительный диагноз___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Окончательное медицинское экспертное заключение  ВЛЭК  ЭА  (ЦВЛЭК

ЭА):

     по статье _______ графе _______ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ

ЭА-2003) - ______________________________________________________________

              (указать медицинское экспертное заключение, вынесенное

_________________________________________________________________________

       в отношении авиационного персонала ЭА летно-испытательных

_________________________________________________________________________

                подразделений авиационных организаций ЭА)

и по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) -

_________________________________________________________________________

   (указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении

_________________________________________________________________________

   линейных пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов, бортинженеров,

_________________________________________________________________________

      бортмехаников, бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников

_________________________________________________________________________

                  авиационных организаций ЭА)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации  ВЛЭК  ЭА

(ЦВЛЭК ЭА) ______________________________________________________________

 

Председатель комиссии          ___________  _____________________________

                               (подпись)       (фамилия, инициалы)

М.П.  Члены комиссии: терапевт ___________  _____________________________

                               (подпись)       (фамилия, инициалы)

                      невролог ___________  _____________________________

                               (подпись)       (фамилия, инициалы)

                        хирург ___________  _____________________________

                               (подпись)       (фамилия, инициалы)

             оториноларинголог ___________  _____________________________

                               (подпись)       (фамилия, инициалы)

                       окулист ___________  _____________________________

                               (подпись)       (фамилия, инициалы)

 

Примечание. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.), обследования психологом хранятся в Карте амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА.

 

------------------------------

* Номер Карты амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА соответствует порядковому номеру, под которым они зарегистрированы в Книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.