Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Росавиакосмоса от 15 августа 2003 г. N 164 "Об утверждении Федеральных авиационных правил "Организация работы органов врачебно-летной экспертизы экспериментальной авиации"
- Приложение. Федеральные авиационные правила "Организация работы органов врачебно-летной экспертизы экспериментальной авиации"
- Приложение N 2. Положение о работе врачебно-летной экспертной комиссии федерального государственного унитарного предприятия "Центральная больница экспертизы летно-испытательного состава экспериментальной авиации"
- Приложение. Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
Приложение. Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
Приложение
к Положению о ВЛЭК ЦБЭЛИС
(образец)
Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации N _________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
(полностью)
Специальность ___________________________________________________________
Поступил "__"___________ 20__ г.
Выписан "__"___________ 20__ г.
| Основание для госпитализации |
Количество дней пребывания в ЦБЭЛИС |
Шифр основного заболевания по МКБ |
Составленный (выданный) врачебно-экспертный документ |
||||
| Всего | со дня заболевания |
Справка | Медицинс- кое свидетель- ство |
Свидетельс- тво о болезни |
Акт обследова- ния |
||
| Экспертиза | N _____ | N _____ | N _____ | N _____ | |||
| Лечение и экспертиза |
N _____ | N _____ | N _____ | N _____ | |||
| Лечение | N _____ | N _____ | N _____ | N _____ | |||
Поступил в приемное отделение ___ час. _______ мин.
Принят в _______________ отделение ___ час. _______ мин.
Переведен в________________ отделение __ час. _____ мин. и находился
в этом отделении ______ дней.
Результаты лечения: выздоровление, улучшение, без перемен.
Выписан: с изменением категории годности, без изменения категории
годности к профессиональной деятельности (нужное подчеркнуть).
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(полностью)
2. Направлен ____________________________________________________________
(указать кем направлен, дату, номер документа)
3. Год рождения _____________ 4. Должность, место работы ________________
_________________________________________________________________________
5. Когда и какое учебное заведение закончил _____________________________
_________________________________________________________________________
6. С какого времени на летной работе ___, в том числе в экспериментальной
авиации __________, общее летное время __________________________________
7. Место жительства _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Фамилии и адреса ближайших родственников _____________________________
_________________________________________________________________________
9. С правилами внутреннего распорядка ЦБЭЛИС ознакомлен
_______________________ ________________________
(подпись обследуемого) (фамилия, инициалы)
Данные осмотра в приемном отделении:
Жалобы __________________________________________________________________
Общее состояние: (возбужден, спокоен, угнетен, говорлив, насторожен)_____
Температура тела ______ Артериальное давление _____ мм рт.ст. Пульс _____
Рост ____, масса тела _____, окружность груди ___________________________
К карте обследования прилагаются: направление, командировочное
предписание, медицинские книжки ______ шт., выписка из медицинской книжки
амбулаторного больного, выписка из карты стационарного больного, справка
о предшествующем лечении, свидетельство о болезни (N _____ от _________),
служебная и медицинская характеристики (подчеркнуть представленные
документы), а также _____________________________________________________
(указать, какие документы
_________________________________________________________________________
представлены дополнительно)
_________________________________________________________________________
Проведена санитарная обработка: душ, ванна, частичная обработка (нужное
подчеркнуть).
Первичный осмотр врача-специалиста:
"__"_______ 20_ г., _______ час. ____ мин.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез жизни: __________________________________________________________
Жилищные условия: _______________________________________________________
Занятие физической подготовкой __________________________________________
Питание: регулярное, нерегулярное дома, в столовой: _____________________
Семейный анамнез _______________, имеет детей ___________________________
Перенесенные заболевания, травмы: _______________________________________
Аллергический анамнез: __________________________________________________
Вредные привычки: _______________________________________________________
Специальный анамнез: время работы и вид воздушного судна ________________
Перерывы в летной работе свыше 2 месяцев, их причины и продолжительность:
_________________________________________________________________________
Переносимость пилотажа, перегрузок, пикирования и т.д., длительность
полетов: ________________________________________________________________
Аварийные ситуации, летные происшествия, инциденты ______________________
Исход их для обследуемого _______________________________________________
Имеет ______ парашютных прыжков, катапультирование _____ раз.
Особенности профессиональной деятельности _______________________________
Когда последний раз пользовался отпуском, где его проводил: _____________
_________________________________________________________________________
Результаты предшествующих медицинских освидетельствований, динамика
патологических изменений:________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата прохождения предыдущей врачебно-летной экспертной комиссии, диагноз
и медицинское экспертное заключение:_____________________________________
_________________________________________________________________________
Данные объективного обследования: _______________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Предварительный диагноз:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"___________ 20__ г.
План обследования:
/-----------------------------------------------------------------------\
| | Дата, когда | Дата |
| | необходимо | выполнения |
| | провести |обследования |
| | обследование | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|1. Анализ крови: общий, билирубин,| | |
|холестерин, тип ГЛП, сиаловая пр., СРВ,| | |
|формол. пр., тимол. пр., мочевина, ост.| | |
|азот, белковые фракции крови, глюкоза| | |
|крови, | | |
|другие исследования: | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|2. Анализ мочи: общий | | |
|по Нечипоренко | | |
|другие исследования: | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|3. Анализ кала: общий | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|4. Рентгенологическое обследование: | | |
|грудной клетки; | | |
|позвоночника; | | |
|других костей и систем: | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|5. Электрокардиограмма | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|6. Аудиограмма | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|7. Электроэнцефалограмма | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|8. Ректороманоскопия | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|9. Осмотр психолога | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|10. Консультация стоматолога | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|11. Осмотр оториноларинголога | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником документа
|14. Специальные методы исследования: | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|15. Консультация уролога | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|16. Осмотр хирурга | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|17. Осмотр окулиста | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|18. Ортопроба | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|19. Осмотр невролога | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|20. Велоэргометрия | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|21. Другие физиологические пробы: | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|22. Обследование в барокамере | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
|23. Проба с дыханием кислородом под| | |
|избыточным давлением | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
| | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
| | | |
|----------------------------------------+----------------+-------------|
| | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Заведующий отделением __________ ________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ординатор отделения __________ ________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"___________ 20__ г.
Температурный лист
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в ЦБЭЛИС |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ||||||||||||||||
| П | АД | Т | У | в | У | В | У | в | У | в | У | в | У | в | У | в | У | в | У | в | У | в | У | в | У | в | У | в | У | в |
| 140 | 200 | 41 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 120 | 175 | 40 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 100 | 150 | 39 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 90 | 125 | 38 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 80 | 100 | 37 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 70 | 75 | 36 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 60 | 50 | 35 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи |
||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна | ||||||||||||||||||||||||||||||
Анализы
_________________________________________________________________________
(место для подклейки анализов)
_________________________________________________________________________
(место для подклейки анализов)
_________________________________________________________________________
(место для подклейки анализов)
_________________________________________________________________________
(место для подклейки анализов)
Рентгенологическое обследование
На рентгенограммах органов грудной клетки от "__"______ 20_ г. N ________
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
На рентгенограммах придаточных пазух носа от "__"______ 20_ г. N ________
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
На рентгенограммах брюшной полости от "__"_________ 20_ г. N ____________
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
На спондилограммах от "__"_________ 20_ г. N ____________________________
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Рентгеноскопия желудка, 12-перстной кишки от "__"_________ 20_ г.
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Результаты других инструментальных исследований (УЗИ и др.)
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Дневник
| Дата | |
Осмотр терапевта
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Дополнительно назначено: ________________________________________________
Осмотрен повторно "__"_________ 20_ г. __________________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования _______
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ______ графе ____ Требований
(приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________________________
и по статье ____ графе ____ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003)
________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"_________ 20__ г. ____________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр невролога
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
(указываются данные обследования)
_________________________________________________________________________
Дополнительно назначено: ________________________________________________
Осмотрен повторно "__"__________ 20_г. __________________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье _____ графе _____ Требований
(приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________________________
и по статье ___ графе _____ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003)
_________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"_________ 20__ г. ____________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр офтальмолога
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Дополнительно назначено: ________________________________________________
Осмотрен повторно "__"___________ 20__ г. _______________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ____ графе ______ Требований
(приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________________________
и по статье ___ графе _____ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003)
_________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"___________ 20__ г. ____________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Консультация уролога
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
(указываются данные обследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительно назначено: ________________________________________________
Осмотрен повторно "__"___________ 20__ г. _______________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования _______
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
_________________________________________________________________________
"__"___________ 20__ г. ____________ ____________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр хирурга
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Дополнительно назначено: ________________________________________________
Осмотрен повторно "__"___________ 20__ г. _______________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ____ графе ______ Требований
(приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________________________
и по статье ___ графе _____ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003)
_________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"___________ 20__ г. ____________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр оториноларинголога
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Дополнительно назначено: ________________________________________________
Осмотрен повторно "__"___________ 20__ г. _______________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ____ графе ______ Требований
(приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________________________
и по статье ___ графе _____ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003)
_________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"___________ 20__ г. ____________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Консультация стоматолога
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
(указываются данные обследования)
| Зубная формула: отсутствует |
||||||||||||||||||||
| - R, кариес | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | ||||
| - Р, периодонтит - Pt, пломбирован- ный - П, парадонтоз# - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, иск.зуб - И |
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||||
Осмотрен повторно "__"___________ 20__ г. Отметка о санации _____________
Диагноз: ________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"___________ 20__ г. ________________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Консультация психолога
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются, какие психофизиологические методики использовались, и
_________________________________________________________________________
результаты обследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"__"___________ 20__ г. ________________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Консультации других врачей-специалистов:
Врач - __________________ "__"___________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"___________ 20__ г. ________________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Врач - __________________ "__"___________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"___________ 20__ г. ________________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Заключительный диагноз:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Зав. отделением ________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ординатор ________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"_________ 20__ г.
Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЦБЭЛИС:
по статье __ графе _ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) -
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
авиационного персонала ЭА летно-испытательных подразделений авиационных
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
организаций ЭА)
и по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) -
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
линейных пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов, бортинженеров,
_________________________________________________________________________
бортмехаников, бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников
_________________________________________________________________________
авиационных организаций ЭА)
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК ЦБЭЛИС
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________
(подпись)
М.П. _______________________
(фамилия, инициалы)
Открыть документ в системе ГАРАНТ