Приложение N 1. Форма N 312/у "Статистическая карта беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар"

Приложение N 1

Утверждено

приказом Минздрава РФ

от 16 сентября 2003 г. N 441

Министерство здравоохранения        Медицинская документация

Российской Федерации                Форма N 312/у

                                    Утверждена Минздравом России

------------------------------

наименование учреждения

Статистическая карта
беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар
N медицинской карты__________________

     1. Код пациента*: ____________2. Ф.И.О:_____________________________

     3. Пол: муж 1; жен - 2 4. Дата рождения ____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Статус ребенка: изъят из семьи по решению  суда  -  1;   изъят из

семьи без решения суда - 2; помещен в стационар по другим  причинам   - 3

(заполняется на  основании  документа  или  со  слов  лица,  доставившего

ребенка)

     5.  Кем  доставлен:  сотрудником  ОВД   -   1;       гражданами - 2;

самостоятельно обратился - 3

     6. Госпитализирован - 1; отказано в госпитализации - 2

     7. Осмотрен: педиатром - 1; психиатром - 2; дерматологом - 3;

     психонаркологом 4; гинекологом - 5.

     8. Выписан из стационара по причине: передачи родителям или законным

представителям   -   1;  в   учреждение  социальной защиты населения - 2;

в   учреждение   образования -  3;  в  учреждение   здравоохранения  (Дом

ребенка) - 4; в учреждение временного содержания  несовершеннолетних  МВД

России - 5; самостоятельно покинул учреждение - 6; умер - 7; прочее  -  8

(пункты с 1 по 5 заполняются на основании  документа  или  со  слов  лиц,

забирающих ребенка из стационара)

     9. Диагноз по МКБ-10 основной _____________________________________,

сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

* - идентификационный номер пациента