Приложение. Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение
к приказу МЧС РФ
от __________ 200     N ___

                                             Утверждаю

                        _________________________________________________

                        (наименование должности руководителя (заместителя

                        _________________________________________________

                            руководителя) органа исполнительной власти

                        _________________________________________________

                                  субъекта Российской Федерации)

                        ____________ ____________________________________

                          (подпись)           (фамилия, инициалы)

                             м.п.

                        "__________" ___________________________ 200   г.

                                 Реестр

учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных

                  испытаний на Семипалатинском полигоне

                                  Форма

N п/п	Фамилия, имя, отчество в настоящее время*	Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в перечни, в периоды радиационного воздействия	Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию	Паспортные данные или данные иного основного документа, подтверждающего гражданство Российской Федерации	Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)	Номер нового удостоверения единого образца, дата выдачи**	Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

________________________________

* При изменении фамилии в скобках указывается фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия

** В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".

Примечание: Копия реестра с заполненными графами, заверенная в установленном порядке, представляется в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий не позднее двух месяцев со дня поступления удостоверений в органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации.