Приложение N 1. Журнал предполетного и послеполетного (при необходимости) медицинского осмотра авиационного персонала экспериментальной авиации

                                                  Приложение N 1

 Наименование авиационной организации   к Инструкции о порядке проведения

     экспериментальной авиации          предполетного  и   послеполетного

                                        (при необходимости)  медицинского

                                        осмотра авиационного персонала ЭА

                                 Журнал

 предполетного и послеполетного (при необходимости) медицинского осмотра

            авиационного персонала экспериментальной авиации.

                              Начало ведения журнала "  " _______ 20__ г.

                           Окончание ведения журнала "  " _______ 20__ г.

+---+-----+----------+------------+-------+----------+--------+------+----+------------+------+-------------+

|N N|Дата | Фамилия, | Должность  |Жалобы | Подпись  |Объекти-|Пульс | АД | Результаты |Заклю-|  Фамилия,   |

|пп.|  и  |   имя,   |осматривае- |       |осмотрен- |  вные  |      |    |дополнитель-|чение |  инициалы,  |

|   |время| отчество |   мого,    |       |   ного   | данные |      |    |    ного    |      | должность и |

|   |осмо-|осматрива-|наименование|       |авиацион- |осмотра |      |    |обследования|      |   подпись   |

|   | тра |  емого   |организации,|       |   ного   |        |      |    |            |      |  дежурного  |

|   |     |          |в которой он|       |персонала |        |      |    |            |      |медицинского |

|   |     |          |  работает  |       |    ЭА    |        |      |    |            |      |  работника  |

+---+-----+----------+------------+-------+----------+--------+------+----+------------+------+-------------+

| 1 |  2  |    3     |     4      |   5   |    6     |   7    |  8   | 9  |     10     |  11  |     12      |

+---+-----+----------+------------+-------+----------+--------+------+----+------------+------+-------------+

|   |     |          |            |       |          |        |      |    |            |      |             |

+---+-----+----------+------------+-------+----------+--------+------+----+------------+------+-------------+

|   |     |          |            |       |          |        |      |    |            |      |             |

+---+-----+----------+------------+-------+----------+--------+------+----+------------+------+-------------+

В данной книге пронумеровано и прошнуровано ____________ страниц и опечатано печатью

                                             (прописью)

     М.П. ________________________   _________   ________________________

                (должность)          (подпись)     (фамилия, инициалы)

     "  " _____________ 20__ г.