Приложение N 1
Наименование авиационной организации к Инструкции о порядке проведения
экспериментальной авиации предполетного и послеполетного
(при необходимости) медицинского
осмотра авиационного персонала ЭА
Журнал
предполетного и послеполетного (при необходимости) медицинского осмотра
авиационного персонала экспериментальной авиации.
Начало ведения журнала " " _______ 20__ г.
Окончание ведения журнала " " _______ 20__ г.
N N пп. |
Дата и время осмо- тра |
Фамилия, имя, отчество осматрива- емого |
Должность осматривае- мого, наименование организации, в которой он работает |
Жалобы | Подпись осмотрен- ного авиацион- ного персонала ЭА |
Объекти- вные данные осмотра |
Пульс | АД | Результаты дополнитель- ного обследования |
Заклю- чение |
Фамилия, инициалы, должность и подпись дежурного медицинского работника |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
В данной книге пронумеровано и прошнуровано ____________ страниц и опечатано печатью
(прописью)
М.П. ________________________ _________ ________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
" " _____________ 20__ г.