Приложение N 2. Справка об отстранении от полетов (руководства полетами, парашютных прыжков)

Приложение N 2

к Инструкции о порядке проведения

предполетного и послеполетного (при необходимости)

медицинского осмотра авиационного персонала АЭ#

      Угловой штамп

 авиационной организации

экспериментальной авиации

                             Справка N _____

  об отстранении от полетов (руководства полетами, парашютных прыжков)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, должность, наименование структурного

                             подразделения)

_________________________________________________________________________

отстранен от   полета   (руководства  полетами,  парашютных  прыжков)  на

предполетном (послеполетном)  медицинском  осмотре  (нужное  подчеркнуть)

"   " _______ 20__ г. в ___ час. ___ мин.

Предварительный диагноз: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткие объективные данные: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

                    (нуждается в дополнительном отдыхе, в обследовании,

_________________________________________________________________________

      в направлении в медицинское учреждение - указать наименование

_________________________________________________________________________

            медицинского учреждения и цель направления и др.)

__________________________________________________________

(должность медицинского работника, осуществляющего осмотр)

                                      ____________  _____________________

                                        (подпись)   (фамилия, инициалы)

"___" __________ 20__ г.

Треугольный штамп здравпункта для справок