Приложение 3. Форма 140-2/у "Справка о лице, участвующем в мониторировании артериального давления"

Приложение N 3

Утверждено

приказом Минздрава РФ

от 16 сентября 2003 г. N 440

                                           /--\ /--\ /--\ /--\ /--\ /--\

                         Код формы по ОКУД |  | |  | |  | |  | |  | |  |

                                           \--/ \--/ \--/ \--/ \--/ \--/

                                           /--\ /--\ /--\ /--\ /--\ /--\

                         Код формы по ОКПО |  | |  | |  | |  | |  | |  |

                                           \--/ \--/ \--/ \--/ \--/ \--/

Министерство здравоохранения             Медицинская документация

Российской Федерации                     Форма 140-2/у

________________________                 Утверждена приказом

(наименование учреждения                 Минздрава России

здравоохранения)                         от 16.09.03 N 440

 "Справка о лице, участвующего# в мониторировании артериального давления"

  (Заполняется на каждое лицо ежегодно в течение периода проспективного

                               наблюдения)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

                                               Число месяц год

Паспорт: серия______N ________ Дата рождения   !_!_! !_!_! !_!_!

                               Дата контакта   !_!_! !_!_! !_!_!

Область (край, республика)............город.................село........

Домашний адрес: улица_______дом ______корп.____кв.    тел.______________

1	2	3
1	Код региона и населенного пункта	!_!_! !_!_!_!_!_!_!
2	Порядковый идентификационный номер обследованного	!_!_!_!_!
3	Номер полиса	!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!
3.1	Серия полиса	!_!_!_!_!_!
4	Номер амбулаторной карты	!_!_!_!_!_!
5	Непрямой контакт, по телефону - 1; член семьи - 2; беседа с родственниками - 3, адресное бюро - 4; ЗАГС - 5	!_!
6	Прямой контакт, личная беседа - 1 (по телефону, при посещении)	!_!
7	Установлено: жив - 1; умер - 2; выбыл - 3; неизвестно - 4	!_!
8	Дата выбытия (число, месяц, год)	!_!_! !_!_! !_!_!
9	Куда выбыл: в пределах РФ - 1; за пределы РФ - 2; неизвестно - 9	!_!
10	В случае смерти ранее обследованного, информация получена: Медицинское учреждение - 1; через отдел ЗАГС - 2.	!_!

     Подпись лица, заполнившего справку