Приложение 1. Форма 140-1/у "Карта лица, участвующего в мониторировании артериального давления"

Приложение N 1

Утверждено

приказом Минздрава РФ

от 16 сентября 2003 г. N 440

                                           /--\ /--\ /--\ /--\ /--\ /--\

                         Код формы по ОКУД |  | |  | |  | |  | |  | |  |

                                           \--/ \--/ \--/ \--/ \--/ \--/

                                           /--\ /--\ /--\ /--\ /--\ /--\

                         Код формы по ОКПО |  | |  | |  | |  | |  | |  |

                                           \--/ \--/ \--/ \--/ \--/ \--/

Министерство здравоохранения             Медицинская документация

Российской Федерации                     Форма 140-1/у

________________________                 Утверждена приказом

(наименование учреждения                 Минздрава России

здравоохранения)                         от 16.09.03 N 440

   "Карта лица, участвующего в мониторировании артериального давления"

  (Заполняется на каждое лицо 1 раз в год только при первом обследовании

                    в мониторируемом календарном году)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

                                Число месяц год

Дата рождения   !_!_! !_!_! !_!_!

Дата обследования !_!_! !_!_! !_!_!

Область (край, республика)............город.................село........

Домашний адрес: улица_______дом N ____кор.____кв.    тел._______________

1. Код территории ...........................................!_!_!_!_!_!

2. Порядковый идентификационный номер..........................!_!_!_!_!

3. Номер полиса....................................!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!

3.1. Серия полиса .........................................!_!_!_!_!_!_!

4. Номер амбулаторной  карты......... .......................!_!_!_!_!_!

5. Пол: мужчина - 1; женщина - 2 ....................................!_!

6. Возраст (число полных лет) ...................................!_!_!_!

7. Образование: 1 -  ниже среднего; 2 - среднее; 3 - н/высшее;

                4 - высшее...........................................!_!

8. Профессия_________________!_!_! занимаемая должность ............_!_!

9. Продолжительность сна в сутки ..................................!_!_!

10. Курение - 1 - никогда не курил; 2 - бросил курить; 3 - курит.....!_!

11. Если Вы курите, то сколько сигарет (папирос) выкуриваете в день!_!_!

11.1. В каком возрасте Вы начали курить............................!_!_!

11.2. В каком возрасте Вы бросили курить...........................!_!_!

12. Содержание общего холестерина в крови (ммоль/л).............!_!_!!_!

13. Алкоголь: 1 - не употребляет; 2 - употребляет....................!_!

Если - 2 (да), то сколько грамм выпито в течение последней недели:

13.1. - пива !_!_!_!_!; 13.2 - сухого вина !_!_!_!;   13.3 -  крепленого

вина !_!_!_!; 13.4 - водки !_!_!_!_!; 13.5 - коньяка !_!_!_!.

14. Физическая активность:

14.1. Количество времени (в часах) в рабочий день на сидение.......!_!_!

14.2. Количество свободного времени (в часах) уходит на: ходьбу.!_!_!-1;

физическую работу !_!_! - 2; занятия физической культурой ....!_!_! - 3.

15. Осведомленность об АГ: 1 - не знает; 2 - знает...................!_!

16. Прием гипотензивных средств в последние две недели:

1 - нет; 2 - да; 9 - неизвестно; Если "да", то укажите...............!_!

16.1. Ингибиторы АПФ: 1 - нет, 2 - да, перечислить...................!_!

16.2. Блокаторы ангиотензина: 1 - нет, 2 - да, перечислить...........!_!

16.3. Антагонисты кальция: 1 - нет, 2 - да, перечислить .............!_!

16.4. бета - блокаторы: 1 - нет, 2 - да, перечислить ................!_!

16.5. Мочегонные: 1 - нет, 2 - да, перечислить ......................!_!

16.6. Прочие: 1 - нет, 2 - да, перечислить ..........................!_!

17. Инвалидность от ССЗ: 1  -  нет,  2  -  да.  Если  "да",  то  укажите

диагноз:________________________________________________________________

Код по МКБ-10 !_!_!_!_!_!         год установления.............!_!_!_!_!

18. Частота пульса за 30 сек.......................................!_!_!

19. АД  Первое измерение -         САД !_!_!_!        ДАД        !_!_!_!

        Второе измерение -         САД !_!_!_!        ДАД        !_!_!_!

20. Рост, стоя, в см. с точностью до 1 см........................!_!_!_!

21. Масса тела в кг., с точностью до 100 грамм ..............!_!_!_!_!_!

22. Заболевания, отмеченные в амбулаторной карте:

22.1. Гипертрофия  левого  желудочка   по   данным   ЭКГ,   ЭХОКГ    или

рентгенография: 1 - нет; 2 - да, 9 - неизвестно......................!_!

22.2. ИБС: 1 - нет; 2 - да; 9 -  неизвестно..........................!_!

Если "да" то указать форму ИБС__________________________________________

22.3. ЦВЗ: 1 - нет; 2 - да; 9 - неизвестно...........................!_!

22.4 Сахарный диабет: 1 - нет; 2 - да; 9 -  неизвестно...............!_!

22.5 Болезни почек: 1 - нет; 2 - да; 9 - неизвестно..................!_!

22.6 Почечная недостаточность

(креатинемия > 2.0 мг/дл): 1 - нет; 2 - да; 9 -  неизвестно..........!_!

22.7 Гипертоническая ретинопатия: 1 - нет; 2 - да; 9 - неизвестно....!_!

22.8. Прочие болезни сосудов 1 - нет; 2 - да; 9 -  неизвестно........!_!

23. Стадия АГ: I, II, III........................................... !_!

24. Риск: 1 - низкий; 2 - средний; 3 - высокий; 4 - очень высокий;

9 - нет данных.......................................................!_!

25. Основной диагноз.................. код по МКБ-10.  ......!_!_!_!_!_!

26. Ассоциированные с AT заболевания: 1 - нет; 2 - да................!_!

27. Профилактические мероприятия: консультирование по поводу

27.1. Артериального давления АД (Z01.3).....................!_!_!_!!_!_!

27.2. Табакокурения (Z71.6).................................!_!_!_!!_!_!

27.3. Физической активности (Z72.3).........................!_!_!_!!_!_!

27.2. По вопросам питания (Z72.4)...........................!_!_!_!!_!_!

Подпись медработника, ответственного за заполнение формы________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником