Приложение 5. Форма 140-3/у "Справка о смерти лица, участвовавшего в мониторировании артериального давления"

Приложение N 5

Утверждено

приказом Минздрава РФ

от 16 сентября 2003 г. N 440

                                           /--\ /--\ /--\ /--\ /--\ /--\

                         Код формы по ОКУД |  | |  | |  | |  | |  | |  |

                                           \--/ \--/ \--/ \--/ \--/ \--/

                                           /--\ /--\ /--\ /--\ /--\ /--\

                         Код формы по ОКПО |  | |  | |  | |  | |  | |  |

                                           \--/ \--/ \--/ \--/ \--/ \--/

Министерство здравоохранения             Медицинская документация

Российской Федерации                     Форма 140-3/у

________________________                 Утверждена приказом

(наименование учреждения                 Минздрава России

здравоохранения)                         от 16.09.03 N 440

  "Справка о смерти лица, участвовавшего в мониторировании артериального

                                давления"

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

                                               Число месяц год

Паспорт: серия______N ______ Дата рождения     !_!_! !_!_! !_!_!

                             Дата обследования !_!_! !_!_! !_!_!

Область (край, республика)............город.................село........

домашний адрес: улица_______дом N ____кор.____кв.    тел._______________

1. Код территории....................................!_!_! !_!_!_!_!_!_!

2. Порядковый идентификационный номер..........................!_!_!_!_!

3. Номер полиса....................................!_!_!_! !_!_!_!_!_!_!

3.1. Серия полиса..........................................._!_!_!_!_!_!

4. Номер амбулаторной карты..............................!_!_!_!_!_!_!_!

5 Пол: мужчина - 1; женщина - 2 .....................................!_!

6. Возраст (полных лет) ...........................................!_!_!

7. Номер врачебного свидетельства о смерти:

                                         серия !_!_!_!_! N !_!_!_!_!_!_!

                                                         Число месяц год

8. Дата смерти ..........................................!_!_!!_!_!!_!_!

9. Смерть последовала: 1 - в стационаре; 2 - на дому;   3  -  в   другом

                                                             месте...!_!

10. Смерть произошла: 1 - от заболевания; 2 - от несчастного случая  вне

производства; 3 - от несчастного  случая  в  связи  с производством; 4 -

убийство; 5 - самоубийство; 6 не установлено.........................!_!

11. Причина смерти  установлена: 1 - врачом, только установившим смерть;

2 - врачом, лечившим  умершего;  3  -  фельдшером;  средним  медицинским

работником; 4 - паталогоанатомом; 5 - судмедэкспертом................!_!

12. Причина смерти:                                      код МКБ-10

                I

                а........................................!_!_!_!_!_!

                б........................................!_!_!_!_!_!

                в........................................!_!_!_!_!_!

                г........................................!_!_!_!_!_!

                II.......................................!_!_!_!_!_!

13. Подпись врача, заполнившего форму _____________________