Приложение 2. Инструкция по заполнению "Карты лица, участвующего в мониторировании артериального давления" (временная учетная форма N 140-1/у)

Приложение N 2

Инструкция по заполнению
"Карты лица, участвующего в мониторировании артериального давления"
(временная учетная форма N 140-1/у)
(утв. приказом Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. N 440)

"Карта лица, участвующего в мониторировании артериального давления" является временной учетной формой, содержащей сведения о лице в возрасте 19 - 64 лет, прошедшего обследование по программе мониторирования артериального давления. Карта заполняется специальным лицом из числа медицинских работников (врач, фельдшер, медицинская сестра) в лечебно-профилактическом учреждении субъекта Российской Федерации, участвующим в программе.

Порядок заполнения

Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, заносятся согласно данным Регистра ОМС.

Пункт 1 - код территории - проставляется согласно приложения N 7, при этом ячейки заполняются от последней значащей цифры справа налево. При отсутствии пятого знака в коде проставляется прочерк. Пример: код Кировской области "8332" заполняется !-__!8_!3_!3_!2_!.

Пункт 2 - порядковый идентификационный номер - это произвольно присваиваемый номер всем лицам, вошедшим в случайную выборку на территории республики, края, области. Номер заносится в ячейки формы (анкеты), начиная с последней ячейки, а в передних ячейках проставляются нули. Например, обследуемого под номером "1" следует заполнить следующим образом: !_0!_0!_0!_1!; обследуемого под номером 125 - !_0!_1!_2_!_5! и т.д.

Пункты 3 и 3.1 - номер и серия полиса ОМС - согласно данным Регистра ОМС.

Пункт 4 - номер амбулаторной карты.

Пункты 5 и 6 - пол и возраст - согласно паспортным данным.

Пункт 7 - обвести в кружок соответствующее.

Пункт 8 - профессия кодируется в соответствии с прилагаемым перечнем, в котором различают лиц, занятых преимущественно умственным трудом (код 01-04); лиц, занятых преимущественно физическим трудом (код 05-06); прочие (код 07-08); пенсионеры - (код 09). При распределении лиц на категории, занятых умственным или физическим трудом проставляется код в зависимости от занимаемой должности со слов пациента.

Перечень основных профессий

01

1. Руководители органов государственного управления и их структурных подразделений.

2. Руководители профсоюзных и других общественных организаций, федеральных, губернаторских, городских и районных и их подразделений.

3. Руководители предприятий промышленности, строительства, сельского хозяйства, лесного хозяйства, транспорты, связи, и их структурных подразделений.

4. Руководители НИИ и ВУЗов.

02

1. Творческие работники и некоторые другие специалисты.

2. Педагоги, воспитатели.

3. Юридические работники. Оперирующие врачи.

03

1. Руководители цехов, отделов, конструкторских бюро, лаборатории.

2. Руководители профсоюзных и других общественных организаций, цехов, отделов, конструкторских бюро, лабораторий и т.д.

3. Руководители кафедр.

4. Врачи других специальностей (кроме оперирующих).

04

1. Рядовые инженеры, механики, техники.

2. Научные других специальностей (младшие научные сотрудники и старшие лаборанты).

05

1. Дорожные рабочие, рабочие металлургических специальностей.

2. Рабочие горнорудных специальностей, строительные рабочие.

3. Водители крупных грузовых автомобилей, автобусов и т.д.

4. Грузчики, такелажники. Геологоразведочные рабочие.

06

1. Слесари, токари, фрезеровщики. Рабочие текстильных фабрик. Рабочие химических предприятий. Сборщики на конвейре. Машинисты.

2. Водители легковых автомобилей.

3. Рабочие типографий (исключая управленческий аппарат).

4. Дворники. Повара. Продавцы.

07

1. Работники специальных лечебных и производственных мастерских. Нянечки в больницах.

2. Лифтеры. Почтальоны. Курьеры. Телефонистки, телеграфистки.

3. Чертежники. Секретари. Билетеры.

08

1. Учащиеся высших и средних учебных заведений.

09

1. Пенсионеры*. Инвалиды труда (если человек не работает больше 1 года).

2. Инвалиды Великой Отечественной войны и других войн.

Пункт 9 - продолжительность сна (в часах) - записывается со слов обследуемого. Пример: продолжительность сна длительностью 7 часов заполняется !-_!7_!.

Пункты 10 и 11 - разделы пунктов - статус и интенсивность курения со слов пациента и или по данным амбулаторной карты.

Пункт 12 - заполняется по данным обследования и\или из амбулаторной карты.

Пункт 13 - данные о привычке потребления алкоголя и количество потребленного алкоголя в течение последней недели в виде отдельных напитков: пива и других алкогольных напитков в граммах заносятся в соответствующие ячейки со слов обследуемого. Оценка алкогольного статуса определяется с учетом потребления чистого этанола, содержащегося в напитках. Для расчета употребленного этанола в 100 мл. напитка использовать следующие данные: пиво - 4%; вино сухое - 9.27%; вино крепленное - 12.70%; водка, коньяк - 31.27% и коктейли - 16.30%. Категории злоупотребляющих: мужчины 28 гр. этанола в день или 168 гр. в неделю. Женщины соответственно 15 и 85 грамм.

Пункт 14 - определение физической активности: сидение (в часах) в рабочий день; затрат свободного времени на ходьбу (в часах в неделю), физическую работу (в часах в неделю) и занятие спортом (в часах в неделю) записывается со слов обследуемого. Примеры: длительность сиденья на работе 5 часов в рабочий день заполняется !-_!5_!; затраченные 10 часов свободного времени на ходьбу в неделю заполняются !_!1_!0_!; 6 часов в неделю, ушедшие на физическую работу заполняются !_-!6_!; 12 часов занятий физической культурой в неделю заполняются: !1_!2_!.

Пункт 15 - осведомленность об AГ - записывается со слов обследуемого лица.

Пункт 16 - данные о приеме гипотензивных средств за последние 2 недели до проведения обследования, а также сведения об отдельных препаратах (пункты 16.1 - 16.5) записываются со слов обследуемого и\или по данным амбулаторной карты.

Пункт 17 - статус, код и год установления инвалидности записываются в форму со слов обследуемого и\или по данным амбулаторной карты. Код МКБ-10 заносится согласно руководства МКБ-10, том 2, стр.33 - 138 с проставлением точки в шифре. Пример; код I 15.9 заполняется !I_!1_!5_!._!9_!.

Пункт 18 - частота пульса - измеряется в течение 30 сек.

Пункт 19 - данные первого и повторного измерения систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (АД) заносятся в ячейки согласно следующей стандартной процедуре: Измерение АД производится с помощью мембранного аппарата общего применения ИАДМ-ОП завода "Красногвардеец". Диапазон измерений от 20 до 300 мм рт.ст. Цена деления шкалы - 2 мм рт.ст. Ширина резинового мешка манжеты 13 х 26 см. Фонендоскоп.

Перед измерением АД обследуемый должен сидеть спокойно не менее 5 мин. Измерение АД проводится на правой руке. Рука должна удобно лежать на столе, ладонью кверху, примерно на уровне сердца. Манжета накладывается на правое плечо, при этом ее нижний край - примерно на 2 см выше внутренней складки локтевого сгиба. Центр резинового мешка должен находиться над плечевой артерией. Резиновая трубка, соединяющая манжету с аппаратом, должна располагаться латерально, а трубка, соединяющая манжету с резиновой грушей, лежит медиально по отношению к обследуемому.

Затем манжета соединяется с манометром. Накачивается воздух в манжету, при этом измеряющий пальпирует пульс обследуемого на правой лучевой артерии и наблюдает за стрелкой манометра. При определенном давлении в манжете пульс исчезает. После этого давление в манжете поднимают еще на 20 мм рт.ст. - это будет "максимальное давление" в манжете. После этого воздух из манжеты выпускается со скоростью 2 мм/сек. При повторном измерении АД у данного обследуемого давление в манжете предварительно доводится до отметки манометра, соответствующее "0".

При измерении АД с момента начала выпускания воздуха из манометра обычным фонендоскопом проводится аускультация тонов Короткова на лучевой артерии в локтевом сгибе. Первая фаза, соответствующая появлению тонов Короткова, отмечается как систолическое АД, исчезновение тонов (пятая фаза), соответствует диастолическому АД.

САД и ДАД измеряется дважды с интервалом 2 - 3 мин. Во временную учетную форму вносятся отдельные значения САД и ДАД двух измерений. При анализе данных на ЭВМ будут использоваться среднее значение САД и ДАД. Измерение АД проводится до ближайшей четной цифры (т.е. с интервалом в 2 мм рт.ст.). Если при измерении АД стрелка манометра оказывается точно между двумя отметками, то отмечается ближайшая верхняя четная цифра.

Пункт 20 - рост обследуемого лица измеряется 1 раз, в положении стоя, без обуви. Положение тела строго вертикально (затылок, спина и пятки касаются стены). Глаза смотрят прямо так, чтобы горизонтальная линия, проведенная через внешнюю часть наружного слухового прохода и нижнюю часть костной орбиты, была перпендикулярно шкале ростомера. Рычаг ростомера опускается на голову. Обследуемый отходит в сторону. Чтение результатов производится в таком положении обследующего, чтобы рычаг ростомера находился на уровне его глаз. Результат оценивается с точностью до 1,0 см.

Пункт 21 - масса тела измеряется однократно на рычажных весах - с точностью до 100 грамм. Обследуемое лицо встает на весы без обуви, раздетый до пояса. Устанавливается масса на основной шкале, а затем на дополнительной шкале прибавляется по 0,1 кг до тех пор, пока весы не сбалансируются. Рычаг весов блокируется и обследуемый сходит с площадки весов. Производится считывание и внесение результатов. Пример: масса тела равная 85 кг и 400 граммам заполняется !_0!8_!_5_!-_!4_!.

Пункт 22 - заполняется по следующим параметрам:

Пункт 22.1 - данные о гипертрофии левого желудочка вносятся согласно результатам ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенографии из амбулаторной карте.#

Пункты 22.2 - 22.4 - данные о наличии ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и сахарного диабета (СД) вносятся по записям специалистов в амбулаторной карте.

Пункты 22.5 - 22.8 - данные о заболевании почек, наличии почечной недостаточности и гипертонической ретинопатии, а также прочих болезней сосудов вносятся в карту по записям специалистов в амбулаторной карте.

Пункты 23 и 24 заполняются в соответствии с распределением больных с АГ по стадиям, степени тяжести и уровню риска для количественной оценки прогноза.

Уровень артериального давления (мм рт ст.)
Факторы риска и анамнеза	Степень 1 (мягкая АГ) АДС 140 - 159 или АДД 90 - 99	Степень 2 (умеренная АГ) АДС 160 - 179 или АДД 100 - 109	Степень 3 (тяжелая АГ) АДС >= 180 или АДД > = 110
I. Нет ФР.*, ПОМ*, АКС*	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
II. 1 - 2 фактора риска (кроме СД*)	Средний риск	Средний риск	Очень высокий риск
III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
IV. АКС	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

(* ФР - факторы риска; ПОМ - поражение органов мишеней; АКС - ассоциированные клинические состояния; СД - сахарный диабет).

Примечание: Критерии оценки стадий гипертонической болезни (ГБ):

ГБ I стадия - предполагает отсутствие изменений в органах - мишенях.

ГБ II стадия - предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов-мишеней: 2.1) гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхо кардиография,# рентгенография); 2.2) протеинурия и/или легкое повышение концентрации креатинина (1,2 - 2,0 мг/дл); 2.3) ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта; 2.4) генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.

ГБ III стадия - устанавливается при наличии одного или нескольких (сопутствующих) АКС:

- Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака;

- Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, застойная сердечная недостаточность;

- Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатининемия > 2,0 мг/л);

- Сосудистые заболевания: расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий, перемежающая хромота;

- Гипертоническая ретинопатия: геморрагии или экссудаты. Отек соска зрительного нерва.

Факторы риска: мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет; курение; общий холестерин > 6,5 ммоль/л; сахарный диабет; случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет).

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет): 1 - низкий риск = менее 15%; 2 - средний риск = 15 - 20%;

3 - высокий риск = 20 - 30%; 4 - очень высокий риск >= 30%.

Примечание: данные о наличии или отсутствии изучаемых признаков, факторов вносятся в соответствующие ячейки "ответы".

Пункт 25 - проставляется код диагноза основного заболевания и вносится в соответствующие ячейки, согласно МКБ-10.

Пункт 26 - проставляется код ассоциированных (сопутствующих) заболеваний согласно шифру МКБ-10: ЦВЗ-160-169; Заболевания сердца - 120 - 125. Болезни почек: N17 - N19 почечная недостаточность, N08.3 - диабетическая нефропатия. Сосудистые заболевания: 171 - 171.9 - расслоение аорты; 173 другие болезни периферических сосудов; 173.0 синдром Рено; 173.1 - облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера); 173.8 - другие уточненные болезни периферических сосудов; 173.9 - перемежающая хромота, спазм сосудов. Н 35.0 - гипергензивная ретинопатия.

Пункт 27 - вносятся данные о наличии профилактических мероприятий в течение последнего календарного года по: вопросам определения кровяного давления (Z01.3); прекращению табакокурения (Z71.6\72.0); по физической активности (Z72.3); по употреблению алкоголя (Z72.1); по контролю за весом тела и вопросам питания (Z71.3) Z72.3); по психологической устойчивости (Z73.3).

Форма подписывается медицинским работником (врачом, фельдшером или медицинской сестрой) ответственным за заполнение.

------------------------------

* Примечание. Если человек не работает менее 1 года, то его кодировать по его специальности.