Приложение 1. Форма N 025-11/у-02 "Талон амбулаторного пациента"

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ

от 3 сентября 2003 г.N 431 

 

Наименование учреждения                     Медицинская документация

здравоохранения ____________                Форма N 025-11/у-02

                                            Утверждена приказом М3 РФ

                                            от 3.09.2003 N 431

 

                       Талон амбулаторного пациента

 

                                                +---+---+---+---+---+---+

N медицинской карты __________________ Дата     |   |   |   |   |   |   |

                                                +---+---+---+---+---+---+

 

+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------------------------------+

|1. Пациент: код*(1)      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |ф.и.о.                                          |

+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------------------------------+

|2. Специалист: код       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |ф.и.о.                                          |

+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------------------------------+

|3.Специалист: код*(2)    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |ф.и.о.                                          |

+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------------------------------+

|4. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет; 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое.                     |

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|5. Место        1 - поликлиника, 2 - на дому,    в т.ч. 3 - актив.                                      |

|обслуживания:                                                                                           |

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|6. Цель         1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое.                              |

|посещения:                                                                                              |

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|7. Результат обращения: случай: 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 - динамическое наблюдение;          |

|направлен: 4 - на госпитализацию, 5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8|

|- на консультацию в др. ЛПУ.                                                                            |

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

 

+--------------------------+--+---+--+---+--+------------------------------------------------------------+

|8. Диагноз код МКБ        |  |   |  |   |  |                                                            |

+--------------------------+--+---+--+---+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+------------+

|9. Код мед.услуги (посещения, МЭС)*(3)        |  |   |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |   |  |            |

+----------------------+---+--+---+--+---+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+------------+

|                      |   |  |   |  |   |  |  |  |   |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |   |  |            |

+----------------------+---+--+---+--+---+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+------------+

|                      |   |  |   |  |   |  |  |  |   |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |   |  |            |

+----------------------+---+--+---+--+---+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+------------+

|10. Характер           1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз       |

|заболевания:           установлен в предыдущем году или ранее (-)                                       |

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|11. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению                     |

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|12. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, т.ч. 3 - ДТП; 4 -                   |

|сельскохозяйственная;            5 - прочие                                                             |

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|    - непроизводственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная;    |

|11 - спорт; 12 - прочие                                                                                 |

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

 

                                                           См. на обороте

 

             Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

 

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|13. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз                         |

+---------------------------------------------------------------------------+--+--+--+---+--+------------+

|                                                                 Код МКБ-10|  |  |  |   |  |            |

+------------------------------------------------------------------------+--+--+--+--+---+--+------------+

|Дата регистрации изменяемого диагноза:                                  |  |  |  |  |   |  |            |

+--------------------------+--+---+--+---+--+----------------------------+--+--+--+--+---+--+------------+

|14. Диагноз код           |  |   |  |   |  |                                                            |

+--------------------------+--+---+--+---+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+------------+

|15. Код мед. услуги (посещения, МЭС)*(3)      |  |   |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |   |  |            |

+----------------------+---+--+---+--+---+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+------------+

|                      |   |  |   |  |   |  |  |  |   |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |   |  |            |

+----------------------+---+--+---+--+---+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+---+--+------------+

|16. Характер           1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз       |

|заболевания:           установлен в предыдущем. году или ранее (-)                                      |

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|17. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению                     |

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

 

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|18. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт.                                      |

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|18а. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; 5 -      |

|отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение.                                        |

+-----------------------------------------+--+-+---------------------------------------------------------+

|18б. по уходу: 1 - муж; 2 - жен; полных  |  | |(возраст лица, получившего листок в/н)                   |

|лет -                                    |  | |                                                         |

+-----------------------------------------+--+-+---------------------------------------------------------+

 

+------------------------------------+---------------------+--+--+--+---+--+---+----------------------------+

|19. Пол*(4): 1 - муж; 2 - жен;      |20. Дата рождения:   |  |  |  |   |  |   |                            |

+------------------------------------+---------------------+--+--+--+---+--+---+----------------------------+

|21. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер)*(4):                                       |

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|22. Адрес регистрации по месту жительства*(4):                                                             |

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|23. Житель*(4) 1 - город; 2 - село.                                                                        |

+---------------------------------------+-------------------------------------------------------------------+

|24. Страховой полис (серия и номер):   |Кем выдан:                                                         |

+---------------------------------------+-------------------------------------------------------------------+

|25. Социальный статус, в т.ч. занятость: дошкольник: 1 - организован, 2 - неорганизован; 3 - учится; 4 -   |

|работает; 5 - не работает; 6 - пенсионер; 7 -        +--+-+--+ 8 - член семьи военнослужащего; 9 - БОМЖ.   |

|военнослужащий, код:                                 |  | |  |                                             |

+-----------------------------------------------------+--+-+--+---------------------------------------------+

|26. Категория льгот: 1 - инвалид ВОВ; 2 - участник ВОВ; 3 - воин-интернационный; 4 - лицо, подвергшееся    |

|радиационному облучению, в т.ч. 5 - в Чернобыле; инвалид: 6 - I гр., 7 - II гр., 8 - III гр.; 9 -          |

|ребенок-инвалид; 10 - инвалид с детства; 11 - прочие.                                                      |

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

 

*(1) - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ;

*(2) - заполняется при учете работы среднего мед персонала;

*(3) - при оплате по посещению, МС - проставляется код посещения, МС;

*(4) - п.п.19 - 24 заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний).