Приложение 1. Форма N 025-11/у-02 "Талон амбулаторного пациента"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ

от 3 сентября 2003 г.N 431 

Наименование учреждения                     Медицинская документация

здравоохранения ____________                Форма N 025-11/у-02

                                            Утверждена приказом М3 РФ

                                            от 3.09.2003 N 431

                       Талон амбулаторного пациента

                                                /-----------------------\

N медицинской карты __________________ Дата     |   |   |   |   |   |   |

                                                \-----------------------/

/--------------------------------------------------------------------------------------------------------\

|1. Пациент: код*(1)      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |ф.и.о.                                          |

|-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------------------------------|

|2. Специалист: код       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |ф.и.о.                                          |

|-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------------------------------------------------|

|3.Специалист: код*(2)    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |ф.и.о.                                          |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|4. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет; 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое.                     |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|5. Место        1 - поликлиника, 2 - на дому,    в т.ч. 3 - актив.                                      |

|обслуживания:                                                                                           |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|6. Цель         1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое.                              |

|посещения:                                                                                              |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|7. Результат обращения: случай: 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 - динамическое наблюдение;          |

|направлен: 4 - на госпитализацию, 5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8|

|- на консультацию в др. ЛПУ.                                                                            |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------------/

8. Диагноз код МКБ

9. Код мед.услуги (посещения, МЭС)*(3)

10. Характер 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз заболевания: установлен в предыдущем году или ранее (-)

11. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению

12. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие

- непроизводственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спорт; 12 - прочие

                                                           См. на обороте

             Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

13. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз

Код МКБ-10

Дата регистрации изменяемого диагноза:

14. Диагноз код

15. Код мед. услуги (посещения, МЭС)*(3)

16. Характер 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз заболевания: установлен в предыдущем. году или ранее (-)

17. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению

18. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт.
18а. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; 5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение.
18б. по уходу: 1 - муж; 2 - жен; полных лет -			(возраст лица, получившего листок в/н)

19. Пол*(4): 1 - муж; 2 - жен;	20. Дата рождения:
21. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер)*(4):
22. Адрес регистрации по месту жительства*(4):
23. Житель*(4) 1 - город; 2 - село.
24. Страховой полис (серия и номер):		Кем выдан:
25. Социальный статус, в т.ч. занятость: дошкольник: 1 - организован, 2 - неорганизован; 3 - учится; 4 - работает; 5 - не работает; 6 - пенсионер; 7 - /--/-/--\ 8 - член семьи военнослужащего; 9 - БОМЖ. военнослужащий, код: | | | |
26. Категория льгот: 1 - инвалид ВОВ; 2 - участник ВОВ; 3 - воин-интернационный; 4 - лицо, подвергшееся радиационному облучению, в т.ч. 5 - в Чернобыле; инвалид: 6 - I гр., 7 - II гр., 8 - III гр.; 9 - ребенок-инвалид; 10 - инвалид с детства; 11 - прочие.

*(1) - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ;

*(2) - заполняется при учете работы среднего мед персонала;

*(3) - при оплате по посещению, МС - проставляется код посещения, МС;

*(4) - п.п.19 - 24 заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний).