Приложение 2. Инструкция по заполнению учетной формы N 025-11/у "Талон амбулаторного пациента"

Приложение 2 2

Инструкция
по заполнению учетной формы N 025-11/у "Талон амбулаторного пациента"
(утв. приказом Минздрава РФ от 3 сентября 2003 г. N 431)

Талон амбулаторного пациента (далее Талон) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом посещении пациента. В Талоне регистрируются сведения о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности.

Данные о пациенте (строки 1, 19 - 25) заполняются в регистратуре при соответствующей организации работы лечебного учреждения, либо с помощью программного средства, либо путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Прочие данные заполняются медицинским работником в лечебно-диагностическом подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность кодирования диагнозов, данных диспансерного учета.

Порядок заполнения

В заголовке Талона фиксируется номер медицинской карты амбулаторного больного (уч.ф. N 025/у) и указывается дата посещения в формате "число, месяц, год".

Например, запись даты "11 октября 2002" года должна иметь вид: 11.10.02.

Строка 1 - "Пациент: код" - указывается идентификационный номер пациента**, принятый в данном ЛПУ. В качестве кода пациента может быть использован номер амбулаторной карты, номер страхового полиса и др. Фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений.

Строка 2 - "Специалист" - указывается код врача, к которому обратился пациент. В случае, если врач ведет прием вместе со средним медицинским работником, указывается только код врача. Код**, фамилия, имя, отчество врача записываются полностью, без сокращений*.

Строка 3 - Заполняется в случае, если в ЛПУ ведется учет медицинской помощи, оказанной средним медицинским персоналом, а также в случае самостоятельного приема пациентов средним медицинским персоналом. Код**, фамилия, имя, отчество среднего медицинского работника записываются полностью, без сокращений.

Строка 4 - В соответствующей позиции указывается вид оплаты случая оказания медицинской помощи. Отмечается только один из указанных пунктов.

Строка 5 - Отмечается в соответствующей позиции место оказания медицинской помощи пациенту. При "активном" посещении пациента на дому фиксируется только пункт 3 - актив.

Строка 6 - Цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции. Указывается только один из необходимых пунктов.

Позиция "заболевание" (пункт 1) отмечается при посещениях поликлиники по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также при проведении диспансерного приема.

Позиции "профосмотр" (пункт 2), "патронаж" (пункт 3) отмечаются при посещениях, не связанных с заболеваниями. "Профосмотр" при оказании помощи на дому включает посещения, например, с целью проведения плановой иммунизации и наблюдения за пациентом, находившимся в контакте с инфекционным больным.

Строка 7 - "Результат обращения" отмечается в соответствующих позициях только при последнем посещении больного по данному поводу.

Примеры случаев поликлинического обслуживания

1. У больного острое заболевание, сопровождающееся временной утратой трудоспособности.

Цель данного посещения - заболевание.

Выздоровлением (п.1) следует считать такой случай, когда больной обследован, получил необходимые консультации и рекомендации специалистов, не нуждается в дальнейших явках к врачу и выписан на работу (листок временной нетрудоспособности закрывается). В случае если пациент не работает, выздоровление означает, что дальнейшего наблюдения врача по данному случаю ему больше не требуется и он может вести свой обычный образ жизни.

2. У больного обострение хронического заболевания.

Цель данного посещения - заболевание.

В данном случае улучшением (п.2) будет считаться, когда пациент обследован, ему назначено и проведено необходимое лечение, дальнейшей явки к врачу по поводу обострения данного хронического заболевания не требуется, т.к. наступила ремиссия и состояние больного настолько улучшилось, что он может сам продолжать рекомендованное врачом лечение своего хронического заболевания, приступить к работе и вести свой обычный образ жизни.

3. У больного хроническое заболевание, не сопровождающееся потерей трудоспособности или ухудшением состояния здоровья. Посещение поликлиники - активный визит самого больного.

Цель данного посещения - заболевание.

Больному назначено или скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья и даны необходимые рекомендации, при необходимости проведено обследование. В данном случае следует отметить пункт 3 - "динамическое наблюдение".

4. Больной страдает хроническим заболеванием. Явка на диспансерное наблюдение.

Цель данного посещения - заболевание.

Если больной обследован, проконсультирован у специалистов, ему даны необходимые рекомендации, т.е. выполнены необходимые мероприятия, регламентирующиеся документами о проведении диспансеризации, следует отметить пункт 3 - "динамическое наблюдение".

5. Позиция 7 - "направлен на консультацию" отмечается, если пациент направлен на консультацию к специалисту данного ЛПУ.

Строка 8 - Вписывается основной диагноз, являющийся причиной данного обращения в поликлинику, и его код в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Строка 9 - Вписывается код** медицинской услуги в соответствии с классификатором медицинских услуг, утвержденным для данной территории. Если учет медицинской помощи ведется по медицинскому стандарту (медико-экономическому стандарту), то записывается код медицинского стандарта (медико-экономического стандарта) либо код посещения, если учет ведется по посещениям.

Поля заполняются последовательно, без пропусков. Если оказывается медицинская помощь по поводу разных заболеваний, то код медицинской услуги записывается в строку с соответствующим заболеванием (строки: 14 -"Диагноз", 15 - "Код мед. услуги").

Каждая седьмая ячейка в позиции кода медицинской услуги (выделена жирным шрифтом) предназначена для обозначения кратности выполненной услуги, если услуга оказана более одного раза за одно посещение.

Строка 10 - На основании этого пункта заполняется лист заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у). В случае установления диагноза отмечается только один из предлагаемых кодов. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то отмечается пункт 1 (+), в остальных случаях - пункт 2 (-).

Строка 11 - Заполняется для пациентов, состоящих на диспансерном учете. Отмечается соответствующая позиция. Если пациент снят с диспансерного учета (п.3), то в п.4 следует отметить, если он снят по причине выздоровления.

Строка 12 - Заполняется на пациента, получившего травму. Отмечается только одна позиция из приведенного на двух строках перечня, определяющего вид травмы: в верхней строке - производственная, в нижней строке - непроизводственная.

Строка 13 - Заполняется в случае корректировки диагноза, предназначенного для вынесения на лист заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного.

Здесь указывается ранее зарегистрированный диагноз, который следует заменить, ниже на строке следует отметить дату регистрации этого диагноза.

Заключительный диагноз по данному случаю вписывается в строку 8 "Диагноз" (в основной блок). Блок, содержащий позиции 14 - 17, заполняется в случае, если у больного регистрируются сопутствующие заболевания. Все строки этого блока заполняются по правилам, описанным в строках 8 - 11 настоящей Инструкции.

Строка 18 - "Документ временной нетрудоспособности" (ДВН) - листок временной нетрудоспособности, справка - заполняется путем обведения в кружок соответствующих пунктов: "1" - в случае выдачи (открыт), "2" - в случае закрытия документа временной нетрудоспособности (листка временной нетрудоспособности - ЛВН, справки). Если закрывается документ временной нетрудоспособности, открытый в другом лечебном учреждении, то следует одновременно отметить пункт 1 - "открыт", а рядом записать дату открытия документа временной нетрудоспособности.

В строке 18а отмечается причина выдачи ДВН, в случае выдачи по уходу за больным заполняется строка 18б; здесь указываются сведения о лице, получившем ЛВН по уходу: пол, возраст (полных лет).

Например, запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05.05.2001.

В строке 19 указывается пол пациента путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Строка 20 - "Дата рождения" - указывается дата рождения в формате "число, месяц, год".

Строка 21 - Регистрируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - документ родителя, опекуна). Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Строка 22 - Фиксируется адрес регистрации места жительства по данным паспорта, код территории проживания** (соответствует коду субъекта РФ по действующему классификатору территорий РФ). Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Строка 23 - Признак "житель города, села" отмечается в соответствии с административным делением территории субъекта Российской Федерации, места жительства. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Строка 24 - Вписывается серия и номер соответствующего виду оплаты страхового полиса; вписать, кем выдан.

Строка 25 - Социальный статус отмечается в соответствующей позиции. Позиция "пенсионер" (код "6") отмечается только для неработающих пенсионеров. Позиция "код" заполняется для военнослужащих по действующему классификатору.** Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Строка 26 - Заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, отмечается соответствующая позиция. В пунктах с 6 по 10 отмечается наличие инвалидности у пациента. Если пациент имеет категорию льготности, не указанную в Талоне, то отмечается позиция 11 - "прочие".

Примечания

* Если организация работы лечебного учреждения не позволяет получить данные о пациенте в регистратуре учреждения, то сведения о пациенте в полном объеме фиксируются в Талоне сразу же при первом, а также при разовом посещении.

** В Талоне не указывается код территорий РФ, военнослужащих, пациентов, сотрудников, медицинских услуг (медицинских стандартов), если:

а) в лечебном учреждении не существует соответствующих утвержденных классификаторов;

б) данная информация не включается в обработку с использованием автоматизированной информационной системы.