Приложение 4. Форма N 313/у "Карта экспертной оценки качества фармакотерапии, протокол консультации"

Приложение 4

к приказу Минздрава РФ

от 22 октября 2003 г. N 494

Министерство здравоохранения         Медицинская документация

Российской Федерации                 Форма N 313/у

____________________________         Утверждена приказом Минздрава России

наименование учреждения              от 22.10.03.N494

 Карта экспертной оценки качества фармакотерапии, протокол консультации

                              (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Возраст_______ Пол_________ Дата рождения________________________________

                                                 число месяц год

Место проведения экспертизы (консультации):   амбулаторно-поликлиническое

учреждение - 1, стационар - 2

N истории болезни (с указанием профиля отделения) _______________________

Обращение   по   данному  заболеванию  в  текущем  году:   первичное - 1,

повторное - 2

Госпитализация  по  данному   заболеванию  в текущем году: первичная - 1,

повторная - 2

Диагноз заключительный (клинический) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Код по МКБ-10 ___________________________________________________________

Особенности объективного статуса, клинико-лабораторных и инструментальных

исследований:____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Оценка качества фармакотерапии:

Наименование показателей	Да	Нет	Не в полной мере
1. Соответствие стандартам и протоколам лечения
2. Рациональность выбора базового лекарственного средства (ЛС)
3. Рациональность выбора комбинации ЛС
4. Адекватность дозового режима
5. Адекватность курсового режима
6. Наличие нежелательных побочных реакций (НПР)
7. Мероприятия, проводимые по предупреждению прогнозируемых НПР
8. Оценка эффективности проводимой фармакотерапии лечащим врачом (клиническая эффективность, сроки проведения необходимого комплекса диагностических и лабораторных исследований)

Заключение: Проводимая фармакотерапия: 1 - коррекции не требует, 2 - требует частичной коррекции, 3 - требуется изменение схемы лечения

Рекомендации (для протокола консультации):_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач - клинический фармаколог    _______________   ________________

                                     Ф.И.О             подпись

"_____"____________20____ г.