Приложение 3. Форма N 71 (годовая) "Сведения о деятельности врачей - клинических фармакологов"

Приложение 3

к приказу Минздрава РФ

от 22 октября 2003 г. N 494

Медицинская документация

Форма N 71

                                     Утверждена приказом Минздрава России

                                           от 22.10.03 N494

Отраслевая статистическая отчетность

Сведения о деятельности врачей - клинических фармакологов за 20____ г.

/--------------------------------------------------\  /-----------------\

|           Представляют:           |    Сроки     |  |   Форма N 71    |

|                                   |представления |  |                 |

|-----------------------------------+--------------|  \-----------------/

|Клинические             фармакологи|   5 января   |      Утверждена    

|лечебно-профилактических учреждений|              |       приказом     

|всех профилей для взрослых и  детей|              |   Минздрава России 

|- центральной районной  (городской)|              |   от 22.10.03 N494 

|больнице, рай(гор)здравотделу      |              |

|-----------------------------------+--------------|  /-----------------\

|Центральные  районные   (городские)|              |  |     Годовая     |

|больницы,       рай(гор)здравотделы|  5 февраля   |  \-----------------/

|(сводный отчет) - органу управления|              |

|здравоохранением           субъекта|              |

|Российской Федерации               |              |

|-----------------------------------+--------------|

|Органы управления  здравоохранением|              |

|субъектов   Российской    Федерации|  25 февраля  |

|(сводный отчет) - Минздраву России |              |

\--------------------------------------------------/

Наименование отчитывающейся организации _______________________________
Почтовый адрес, телефон, факс _________________________________________
Код формы по ОКУД	Коды представляет отчитывающаяся организация
	отчитываю- щейся организации по ОКПО	вида деятель- ности по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

Раздел I. Штаты учреждения на конец отчетного года

(1000)

Наименование должностей	N строки	Число должностей в целом # по учреждению здравоохранения		Число физичес- ких лиц на занятых должнос- тях
		штатных	занятых
1	2	3	4	5
Врачи - клинические фармакологи	01
Врачи клинической лабораторной диагностики (в лабораториях клинической фармакокинетики и фармакогенетики)	02
Средний медицинский персонал (в лабораториях клинической фармакокинетики и фармакогенетики)	03
Младший медицинский персонал (в лабораториях клинической фармакокинетики и фармакогенетики)	04
Всего:	05

Раздел II. Материально-техническая база лаборатории клинической фармакокинетики и фармакогенетики

(2000)

Название оборудования	N строки	Наличие аппаратов (всего)	Число проведенных исследова- ний
1	2	3	4
Диагностическая техника	01	X	X
УФ-спектрофотометр	01.1
Фотоэлектроколориметр	01.2
Газовый хроматограф	01.3
Жидкостной хроматограф высокого давления	01.4
Оборудование для анализа методом тонкослойной хроматографии	01.5
Атомно-адсорбционный спектрофотометр	01.6
Хроматомасс-спектрометр	01.7
Другое (указать)	01.8
Оргтехника	02	X	X
Компьютер	02.1		X
Принтер	02.2		X
Ксерокс	02.3		X
Приставка для CD-ROM	02.4		X
Прочее (указать)	02.5		X
Техника связи	03	X	X
Телефон	03.1		X
Факс	03.2		X
Модем	03.3		X
Электронная почта	03.4		X

Раздел III. Сведения о качестве проводимой фармакотерапии

(3000)

N стро- ки	Наименование отдельных болезней	Код по МКБ-10	Число консу- льтиро- ванных больных	Число экс- пертиз меди- цинс- ких карт	Потребность в коррекции фармакотерапии
					Не требуется		Требуется частичная		Требуется полная
					больным амб.- поликл. учр.	больным стацио- наров	больным амб.- поликл. учр.	больным стацио- наров	больным амб.- поликл. учр.	больным стациона- ров
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Холера	А00
2.	Брюшной тиф и паратиф	А01
3.	Шигеллез	А03
4.	Амебиаз	А06
5.	Диарея и гастроэнтерит предположитель- но инфекционного происхождения	А09
6.	Другие кишечные инфекции	А02, А04-А05, А07-А08
7.	Туберкулез органов дыхания	А15-А16
8.	Другие формы туберкулеза	А17-А19
9.	Чума	А20
10.	Бруцеллез	А23
11.	Лепра	А30
12.	Столбняк новорожденного	А33
13.	Другие формы столбняка	А34-А35
14.	Дифтерия	А36
15.	Коклюш	А37
16.	Менингококковая инфекция	А39
17.	Септицемия	А40-А41
18.	Другие бактериальные болезни	А21-А22, А24-А28, А31-А32, А38, А42-А49
19.	Врожденный сифилис	А50
20.	Ранний сифилис	А51
21.	Другие формы сифилиса	А52-А53
22.	Гонококковая инфекция	А54
23.	Хламидийные болезни, передающиеся половым путем	А55-А56
24.	Другие инфекции, передающиеся преимущественно половым путем	А57-А64
25.	Возвратные лихорадки	А68
26.	Трахома	А71
27.	Сыпной тиф	А75
28.	Острый полиомиелит	А80
29.	Бешенство	А82
30.	Вирусный энцефалит	А83-А86
31.	Желтая лихорадка	А95
32.	Другие вирусные лихорадки и вирусные геморрагические лихорадки, передаваемые членистоногими	А90-А94, А96-А99
33.	Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса [herpes simplex]	B00
34.	Ветряная оспа и опоясывающий лишай	В01-В02
35.	Корь	В03
36.	Краснуха	В06
37.	Острый гепатит В	В16
38.	Другие вирусные гепатиты	В15, В17-В19
39.	Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)	В20-В24
40.	Эпидемический паротит	В26
41.	Другие вирусные болезни	А81, А87-А89, В03-В04, В07-В09, В25, В27-В34
42.	Микозы	В35-В49
43.	Малярия	В50-В54
44.	Другие гельминтозы	В55, В56-В57, В65-В83
45.	Последствия туберкулеза	В90
46.	Последствия полиомиелита	В91
47.	Последствия лепры	В92
48.	Другие инфекционные и паразитарные болезни	А65-А67, А69-А70, А74, А77,А79, В58-В64, В85-В89, В94, В99
49.	Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки	С00-С14
50.	Злокачественные новообразования пищевода	С15
51.	Злокачественные новообразования желудка	С16
52.	Злокачественные новообразования ободочной кишки	С18
53.	Злокачественные новообразования ректосигмоидно- го соединения, прямой кишки, ануса и анального канала	С19-С21
54.	Злокачественные новообразования печени и внутрипеченоч- ных желчных протоков	С22
55.	Злокачественные новообразования поджелудочной железы	С25
56.	Другие злокачественные новообразования органов пищеварения	С17, С23-С24, С26
57.	Злокачественные новообразования гортани	С32
58.	Злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легкого	С33-С34
59.	Другие злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки	С30-С31, С37-С39
60.	Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей	С40-С41
61.	Злокачественная меланома кожи	С43
62.	Другие злокачественные новообразования кожи	С44
63.	Злокачественные новообразования мезотелиальных и мягких тканей	С45-С49
64.	Злокачественные новообразования молочной железы	С50
65.	Злокачественные новообразования шейки матки	С53
66.	Злокачественные новообразования других и неуточненных частей матки	С54-С55
67.	Другие злокачественные новообразования женских половых органов	С51-С52, С56-С58
68.	Злокачественные новообразования предстательной железы	С61
69.	Другие злокачественные новообразования мужских половых органов	С60, С62-С63
70.	Злокачественные новообразования мочевого пузыря	С67
71.	Другие злокачественные новообразования мочевыводящих путей	С64-С66, С68
72.	Злокачественные новообразования глаза и его придатков	С69
73.	Злокачественные новообразования головного мозга	С71
74.	Злокачественные новообразования других частей центральной нервной системы	С70, С72
75.	Злокачественные новообразования других,неточно обозначенных локализаций, вторичных неуточненных и множественных локализаций	С73-С80, С97
76.	Болезнь Ходжкина	С81
77.	Неходжкинская лимфома	С82-С85
78.	Лейкоз	С91-С95
79.	Другие злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей	С88-С90, С96
80.	Доброкачествен- ные новообразования молочной железы	D24
81.	Доброкачествен- ные новообразования яичников	D27
82.	Железодефицит- ная анемия	D50
83.	Другие анемии	D51-D64
84.	Геморрагические состояния и другие болезни крови и кроветворных органов	D65-D77
85.	Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	D80-D89
86.	Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточнос- тью	E00-E02
87.	Тиреотоксикоз	E05
88.	Другие болезни щитовидной железы	E03-Е04, E06-E07
89.	Сахарный диабет	E10-E14
90.	Ожирение	Е66
91.	Уменьшение объема жидкостей организма (гиповолемия)	Е86
92.	Другие эндокринные болезни, расстройства питания и нарушения обмена веществ	Е15-E35, Е58-Е63, E65, E67-E85, Е87-Е90
93.	Деменция	F00, F03
94.	Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением алкоголя	F10
95.	Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ	F11-F19
96.	Шизофрения, шизотипические состояния и бредовые расстройства	F20-F29
97.	Расстройства настроения (аффективные расстройства)	F30-F39
98.	Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства	F40-F48
99.	Умственная отсталость	F70-F79
100.	Другие психические расстройства и расстройства поведения	F04-F09, F50-F69, F80-F99
101.	Воспалительные болезни центральной нервной системы	G00-G09
102.	Болезнь Паркинсона	G20
103.	Болезнь Альцгеймера	G30
104.	Рассеянный склероз	G35
105.	Эпилепсия	G40-G41
106.	Мигрень и другие синдромы головной боли	G43-G44
107.	Транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы	G45
108.	Поражения нервов, нервных корешков и сплетений	G50-G59
109.	Церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80-G83
110.	Другие болезни нервной системы	G10-G13, G21-026, G31-G32, G36-G37, G46-G47, G60-G73, G90-G99
111.	Воспалительные состояния века	Н00-H01
112.	Конъюнктивит и другие болезни конъюнктивы	H10-H13
113.	Кератит и другие болезни склеры и роговицы	H15-H19
114.	Катаракта и другие болезни хрусталика	H25-H28
115.	Отслойка и разрывы сетчатки	H33
116.	Глаукома	H40-Н42
117.	Другие болезни глаза и его придаточного аппарата	Н02-Н06, H20-H22, H30-H32, Н34-H36, H43-H48, Н51-H53, H55-Н59
118.	Средний отит и другие болезни среднего уха и сосцевидного отростка	H65-Н75
119.	Потеря слуха	H90-H91
120.	Другие болезни уха и сосцевидного отростка	H60-H62, Н80-H83, H92-H95
121.	Острая ревматическая лихорадка	I00-I02
122.	Хронические ревматические болезни сердца	I05-I09
123.	Эссенциальная (первичная) гипертензия	I10
124.	Другие формы гипертензивной болезни	I11-I15
125.	Острый инфаркт миокарда	I21-I22
126.	Другие формы ишемической болезни сердца	I20, I23-I25
127.	Легочная эмболия	I26
128.	Нарушения проводимости и сердечного ритма	I44-I49
129.	Сердечная недостаточность	I50
130.	Другие болезни сердца	I27-I43, I51-I52
131.	Внутричерепные кровоизлияния	I60-I62
132.	Инфаркт мозга	I63
133.	Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт	I64
134.	Другие цереброваскуля- рные болезни	I65-I69
135.	Атеросклероз	I70
136.	Другие болезни периферических сосудов	I73
137.	Эмболия и тромбоз артерий	I74
138.	Другие болезни артерий, артериол и капилляров	I71-I72, I77-I79
139.	Флебит, тромбофлебит, эмболия и тромбоз вен	I80-I82
140.	Варикозное расширение вен нижних конечностей	I83
141.	Геморрой	I84
142.	Другие болезни системы кровообращения	I85-I99
143.	Острый фарингит и острый тонзиллит	J02-J03
144.	Острый ларингит и трахеит	J04
145.	Другие острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей	J00-J01, J05-J06
146.	Грипп	J10-J11
147.	Пневмония	J12-J18
148.	Острый бронхит и острый бронхиолит	J20-J21
149.	Хронический синусит	J32
150.	Другие болезни носа и носовых синусов	J30-J31, J33-J34
151.	Хронические болезни миндалин и аденоидов	J35
152.	Другие болезни верхних дыхательных путей	J36-J39
153.	Бронхит, эмфизема и другие хронические обструктивные заболевания легких	J40-J44
154.	Астма	J45-J46
155.	Бронхоэктазия	J47
156.	Пневмокониоз	J60-J65
157.	Другие болезни органов дыхания	J22, J66-J99
158.	Язва желудка и двенадцатиперс- тной кишки	К25-К27
159.	Гастриты и дуодениты	К29
160.	Другие болезни пищевода, желудка и двенадцати- перстной кишки	К20-К23, К28, К30-К31
161.	Болезни аппендикса	К35-К38
162.	Болезнь Крона и язвенный колит	К50-К51
163.	Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи	К56
164.	Дивертикулярная болезнь кишечника	К57
165.	Другие болезни кишечника и брюшины	К52-К55, К58-К67
166.	Алкогольные поражения печени	К70
167.	Другие болезни печени	К71-К77
168.	Желчнокаменная болезнь и холецистит	К80-К81
169.	Острый панкреатит и другие болезни поджелудочной железы	К85-К86
170.	Другие болезни органов пищеварения	К82-К83, К87-К93
171.	Инфекции кожи и подкожной клетчатки	L00-L08
172.	Другие болезни кожи и подкожной клетчатки	L10-L99
173.	Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартропатии	M05-M14
174.	Артрозы	M15-M19
175.	Системные болезни соединительной ткани	М30-М36
176.	Болезни мягких тканей	М60-М79
177.	Нарушения плотности и структуры кости	М80-М85
178.	Остеомиелит	М86
179.	Другие болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани	М87-М99
180.	Острый и быстро прогрессирующий нефритический синдром	N00-N01
181.	Другие гломерулярные болезни	N02-N08
182.	Почечные тубулоинтерсти- циальные болезни	N10-N16
183.	Почечная недостаточность	N17-N19
184.	Мочекаменная болезнь	N20-N23
185.	Цистит	N30
186.	Другие болезни мочевыделитель- ной системы	N25-N29, N31-N39
187.	Гиперплазия предстательной железы	N40
188.	Другие болезни предстательной железы	N41-N42
189.	Другие болезни мужских половых органов	N44-N46, N48-N51
190.	Болезни молочной железы	N60-N64
191.	Сальпингит и оофорит	N70
192.	Воспалительные болезни шейки матки	N72
193.	Другие воспалительные болезни органов малого таза у женщин	N71, N73-N77
194.	Эндометриоз	N80
195.	Нарушения менструации	N91-N92
196.	Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопауз- ном периоде	N95
197.	Женское бесплодие	N97
198.	Другие нарушения мочеполовой системы	N82, N84-N90, N93-N94, N96, N98-N99
199.	Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде	O05-O08, O10-O16
200.	Предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и дородовое кровотечение	O44-O46
201.	Другие состояния плода, амниотической полости и предполагаемые осложнения родоразрешения, требующие медицинской помощи матери	O30-O43, O47-O48
202.	Послеродовое кровотечение	O72
203.	Другие осложнения беременности и родов	O20-O29, O60-O63, O60-O71, O73-O75, O81-O84
204.	Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом, и другие акушерские состояния, не классифицирова- нные в других рубриках	O85-O99
205.	Поражения плода и новорожденного, обусловленные заболеваниями матери, осложнениями беременности, родовой деятельности и родоразрешения	P00-P04
206.	Родовая травма	Р10-Р15
207.	Внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении	Р20-P21
208.	Другие респираторные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р22-Р28
209.	Врожденные инфекционные и паразитарные болезни	Р35-Р37
210.	Другие инфекции, специфичные для перинатального периода	Р38-Р39
211.	Гемолитическая болезнь плода и новорожденного	P55
212.	Другие состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р08, Р29, Р50-Р54, Р56-Р96
213.	Врожденные пороки развития системы кровообращения	Q20-Q28
214.	Боли в области живота и таза	R10
215.	Лихорадка неизвестного происхождения	R50
216.	Внутричерепная травма	S06
217.	Травмы других внутренних органов	S26-S27, S36-S37
218.	Размозжения (раздавливание) и травматические ампутации, уточненных и множественных областей тела	S07-S08, S17-S18, S28, S38, S47-S48, S57-S58, S67-S68, S77-S78, S87-S88, S97-S98, Т04-Т05
219.	Термические и химические ожоги (коррозии)	Т20-132
220.	Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	Т36-Т50
221.	Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения	Т51-Т65
222.	Некоторые ранние осложнения травм и осложнения, вызванные терапевтически- ми и хирургическими вмешательства- ми, не классифицирова- нные в других рубриках	Т79-Т88
223.	Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин	Т90-Т98

Раздел IV. Сведения о фармакоэкономической оценке финансовых затрат по статье "Медикаменты"

(4000)

Объем финансовых затрат по группам медикаментов	N строки	Распределение медикаментов по степени их необходимости
		V, %	Е, %	N, %
1	2	3	4	5
А	01
В	02
С	03
Итого:	04

Руководитель учреждения        _____________   __________________

                                   Ф.И.О.             Подпись

Исполнитель -

врач - клинический фармаколог    _____________   __________________

                                    Ф.И.О.            Подпись

Телефон                                  М.П.

Дата составления документа _____________