Приложение N 2. Показатели благоустроенности города (поселка городского типа) - участника Всероссийского конкурса "Самый благоустроенный город России" за 2003 г.

Приложение N 2

к приказу Госстроя РФ

от 11 ноября 2003 г. N 425

Утверждаю:

___________________________________________________________

(Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

_______________ ______________ ____________________________

  (Должность)     (Подпись)      (Фамилия, имя, отчество)

"___" "______________" "________" года

     МП

                                Показатели

благоустроенности города (поселка городского типа) ______________________

                    участника Всероссийского конкурса

            "Самый благоустроенный город России" за 2003 год

                           (______категория)

 Дата образования города (поселка городского

 типа)                                        "__" "____" "__" года

 Площадь    территории    города     (поселка

 городского типа) на 1.01.2004                _____________    тыс. кв.м

 Площадь застройки города (поселка городского

 типа) на 1.01.2004                           _____________    тыс. кв.м

 Численность   населения   города    (поселка

 городского типа) на 1.01.2004                _____________    тыс. чел.

 Число городских районов на 1.01.2004         _____________    един.

 Общая протяженность улично-дорожной  сети  в

 поселении на 1.01.2004                       _____________    км

            в том числе с усовершенствованным

            покрытием                         _____________    км

 Общее  количество  мостовых     сооружений в

 поселении (транспортных и пешеходных мостов,

 путепроводов, виадуков) на 1.01.2004         _____________    един.

 Общая площадь жилищного фонда  поселения  на

 1.01.2004 (всего):                           _____________    тыс. кв.м

            в том числе:  - государственного  _____________    тыс. кв.м

                          - муниципального    _____________    тыс. кв.м

                          - ведомственного    _____________    тыс. кв.м

                          - частного          _____________    тыс. кв.м

 Общая протяженность  сетей  в   поселении на

 1.01.2004:                                   _____________

                          - газовых           _____________    км

                          - тепловых          _____________    км

                          - электрических     _____________    км

                          - водопроводных     _____________    км

                          - канализационных   _____________    км

N п/п	Направления деятельности	Показатели			Един, измер.	Сведения за отчетный период	Примечание
1	2	3			4	5	6
1.	Реализация государственных программ социально-экономичес- кого развития города (поселка городского типа).	Выделение средств из федерального бюджета в 2003 году			млн. руб.		Примечание 1
		Привлечение средств за счет других источников финансирования (бюджетных и внебюджетных)			млн. руб.
2.	Реализация программы реформирования жилищно-коммунального хозяйства.	Наличие утвержденной муниципальной (региональной) программы реформирования жилищно-коммунального хозяйства поселения (в том числе на 2003 год)			да/нет
		Соответствие муниципальной (региональной) программы реформирования жилищно-коммунального хозяйства поселения (в том числе на 2003 год) подпрограмме "Реформирование и модернизация жилищно-коммунального комплекса Российской Федерации"			да/нет
		Фактическое финансирование в 2003 году расходов жилищно-коммунального хозяйства, установленных программой, из всех источников (бюджетных и внебюджетных)			руб. на одного жителя поселения
3.	Внедрение прогрессивных форм управления жилищным фондом	Наличие утвержденной муниципальной (региональной) программы реконструкции и модернизации жилищного фонда поселения (в том числе на 2003 год)			да/нет
		Фактическое выделение средств за счет всех источников финансирования на реконструкцию и модернизацию жилищного фонда первых массовых серий (ПМС) в 2003 году, от потребности, установленной программой			%
		Привлечение заемных средств на реконструкцию и модернизацию жилищного фонда в 2003 году			руб. на одного жителя поселения
		Разделение функций заказчика и подрядчика			да/нет
		Доля жилищного фонда, обслуживаемого на договорной основе			%	(+) или (-)
		Доля жилищного фонда поселения, обслуживаемого на конкурсной основе			% тыс. кв.м	-
		Ведение учета кондоминиумов			да/нет
		Доля жилищного фонда, в котором созданы и действуют ТСЖ, ЖСК, ЖК и ТОС			%
		Доля заключенных договоров с собственниками жилых помещений в многоквартирных домах			%
		Доля заключенных договоров с нанимателями жилых помещений			%
		Финансирование дотаций, льгот и субсидий для ТСЖ, ЖСК, ЖК и ТОС			да/нет
4.	Переход на новые условия оплаты жилья и коммунальных услуг	Уровень платежей граждан за предоставленные жилищно-коммунальные услуги			%
		Стоимость предоставления жилищно-коммунальных услуг в расчете на 1 кв.м общей площади жилья в поселении в сравнении с установленным региональным стандартом			руб. руб.	-
		Рост (+) или снижение (-) количества жалоб населения на качество предоставленных жилищно-коммунальных услуг за 2003 год по сравнению с предыдущим годом			%	(+) или (-)
		Число обоснованных жалоб и обращений населения в органы власти на неудовлетворительное качество жилищно-коммунальных услуг по вине управляющих, подрядных и коммунальных организаций			ед. на 1000 жителей поселения в год
		Собираемость платежей от населения			%
		Учет собранных средств с населения по каждому конкретному дому			да/нет
		Доля платежей граждан за жилищно-коммунальные услуги в совокупном доходе семьи за 2003 год			%
		Выделение бюджетных средств на компенсацию: - разницы в тарифах ----------------------- - льгот ----------------------- - субсидий			%
					%
					%
		- содержания бюджетозависимых потребителей			%
		Введение дифференцированной платы за наем в муниципальном жилищном фонде			да/нет
		Снижение платежей населения за жилищно-коммунальные услуги при нарушении их параметров и качества			да/нет
		Внедрение единого документа по оплате жилья и коммунальных услуг			да/нет
		Наличие муниципального органа, регулирующего тарифы			да/нет
		Наличие задолженности бюджета на 1.01.2004 перед предприятиями жилищно-коммунального хозяйства по оплате жилищно-коммунальных услуг - разницы в тарифах ----------------------- - льгот ----------------------- - субсидий ----------------------- - содержания бюджетозависимых потребителей			да/нет
					да/нет
					да/нет
					да/нет
		Социаль- ная защита населе- ния поселе- ний	Предоставление субсидий населению.		%
			Срок обновления документов на получение субсидий		месяцев
			Открытие персонифицированных социальных счетов граждан		да/нет
5.	Реализация программы энергоресурсосбереже- ния.	Наличие утвержденной муниципальной (региональной) программы энергоресурсосбережения в поселении (в т.ч. на 2003 год), соответствующей основным положениям концепции			да/нет
		Наличие фонда энергоресурсосбережения для реализации программы энергоресурсосбережения			да/нет
		Фактическое финансирование в 2003 году расходов жилищно-коммунального хозяйства, установленных программой, из всех источников (бюджетных и внебюджетных).			руб. на одного жителя поселения
6.	Реализация программы по приспособлению объектов социальной и производственной инфраструктуры для доступа к ней инвалидов	Состояние работы в 2003 году по приспособлению объектов социальной и производственной инфраструктуры для доступа к ней инвалидов			балл
		Наличие утвержденной муниципальной (региональной) программы по приспособлению объектов социальной и производственной инфраструктуры для доступа к ним инвалидов в поселении (в т.ч. в 2003 году)			да/нет
		Фактическое финансирование за счет бюджетных и внебюджетных источников расходов от потребности по программе по приспособлению объектов социальной и производственной инфраструктуры на 2003 год для доступа к ней инвалидов			руб. на одного жителя инвалида, проживающего в поселении
7.	Размер средств из всех источников финансирования, выделяемых на повышение благоустройства города	Фактическое выделение в 2003 году средств на проведение работ по повышению благоустроенности города (поселка городского типа) из муниципального бюджета			руб. на одного жителя поселения
		Фактически выделено в 2003 году средств на проведение работ по повышению благоустроенности города (поселка городского типа) за счет внебюджетных источников финансирования			руб. на одного жителя поселения
		Соотношение средств, выделенных из муниципального бюджета на благоустройство города (поселка городского типа), к утвержденному муниципальному бюджету на 2003 год			%
		Соотношение внебюджетных средств, привлеченных на благоустройство города (поселка городского типа), к утвержденному муниципальному бюджету на 2003 год			%
8.	Обеспеченность населения зелеными насаждениями.	Обеспеченность населения зелеными насаждениями по состоянию на 1.01.2004 г.			кв.м на одного жителя поселения
9.	Обеспеченность улично-дорожной сетью с усовершенствованным покрытием и дождевой канализацией.	Улично- дорожная сеть		Обеспеченность улично-дорожной сети покрытием усовершенствованного типа по состоянию на 1.01.2004 г.	%
				Удельный вес улично-дорожной сети с усовершенствованным покрытием, от ее общей протяженности, не требующей капитального ремонта (по состоянию на 1.01.2004)	%
		Обеспеченность улично-дорожной сети с усовершенствованным покрытием дождевой канализацией (по состоянию на 1.01.2004)			% --- %	-
		Процент мостовых сооружений на 1.01.2004 г., находящихся в: - хорошем состоянии ---------------------- - удовлетворительном состоянии ---------------------- - неудовлетворительном состоянии ---------------------- - аварийном состоянии			% ----- ед.	-
					% ----- ед.	-
					% ----- ед.	-
					% ----- ед.	-
10.	Санитарное содержание города (поселка городского типа)	Санитарно-эпидемиологическое состояние поселения в 2003 году			балл
		Уровень механизированной уборки территорий поселений			%
		Оценка работ по механизированной уборке территории города (поселка городского типа) в 2003 году			балл
		Оценка работ по централизованной вывозке бытовых отходов в 2003 году			балл
		Оценка состояния полигонов твердых бытовых отходов в 2003 году: - технического состояния и содержания ---------------------- - санитарного состояния			балл
					балл
		Наличие мероприятий по ликвидации и последующей рекультивации объектов захоронения отходов производства и потребления, расположенных на территориях поселений, лесопарковых, курортных, лечебных, оздоровительных и рекреационных зон			да/нет
		Наличие экспертного подтверждения экономически обоснованных затрат на предоставление услуг по уничтожению, утилизации и захоронению твердых бытовых отходов для различных категорий потребителей данных услуг			да/нет
		Приведение муниципальных (региональных) нормативных актов по уничтожению, утилизации и захоронению твердых бытовых отходов в соответствие с постановлением Правительства Российской Федерации от 21.08.2001 N 609			да/нет
		Оценка санитарного состояния пляжей в 2003 году			балл
		Наличие утвержденной муниципальной (региональной) программы "Радиационная безопасность поселения" (в т.ч. на 2003 год), соответствующей федеральным требованиям			да/нет
		Наличие утвержденных карт-схем радиационного состояния территории поселения за 2003 год			да/нет
		Наличие информационно-аналитических центров при администрации региона, осуществляющих учет и контроль радиоактивных отходов (РАО) и отработавших источников ионизирующего излучения (ИИИ) в поселении, по состоянию на 1.01.2004 год			да/нет
		Оценка радиационного состояния в 2003 году территории и безопасности населения поселения			балл
		Наличие радиационно-гигиенического паспорта поселения за 2003 год			да/нет
		Оценка своевременности сдачи в 2003 году в поселении отработавших источников ионизирующего излучения (ИИИ) на длительное хранение в закрепленный за регионом ФГУП СК "Радон" или ГУП МосНПО "Радон"			балл
11.	Обеспечение экологической безопасности населения.	Экологическое состояние поселений			балл
		Объем затрат на природоохранную деятельность из средств местного бюджета и внебюджетных источников за 2003 год			руб. на одного жителя поселения
		Наличие утвержденных планов мероприятий по организации (с перечнем объектов) городских природных комплексов, особо охраняемых территорий, объектов и памятников культуры и природы в поселении (в т.ч. на 2003 год)			да/нет
		Наличие утвержденных планов мероприятий по развитию общественной деятельности по улучшению состояния окружающей среды, экологическому образованию и воспитанию населения поселения (в т.ч. на 2003 год)			да/нет %
		Соответствие качества воды в 2003 году, подаваемой населению, СанПиНу 2.1.4.559-96 по токсикологическим и микробиологическим показателям в водопроводной сети			да/нет
		Удельный вес нормативно очищаемых сточных вод (в т.ч. сбрасываемых на очистные сооружения других поселений или ведомств) в 2003 году в процентах от общего объема сточных вод			%
		Состояние в 2003 году сооружений по очистке сточных вод в поселении техническое состояние ---------------------- экологическое состояние			балл
					балл
		Количество выбросов в атмосферу в 2003 году загрязняющих веществ от всех источников			кг. на одного жителя поселения в год
		Организация городской системы учета объектов и предприятий, загрязняющих окружающую среду, а также экологического мониторинга (наличие информационных баз и плана действия)			да/нет
12.	Выполнение капитального и текущего ремонта жилых домов	Наличие утвержденных Правил технической эксплуатации жилищного фонда поселения			да/нет
		Уровень износа жилищного фонда поселения на 1.01.2004			%
		Удельный вес капитально отремонтированного и реконструированного жилищного фонда			%
		Фактическое финансирование расходов в 2003 году расходов на проведение текущего ремонта жилых зданий, установленных программой, из всех источников финансирования (бюджетных и внебюджетных)			руб. на одного жителя поселения
		Привлечение средств, получаемых от аренды нежилых помещений, платы за найм и за капитальный ремонт жилищного фонда на капитальный ремонт и восстановление жилищного фонда за 2003 год			%
		Введение платы населения на капитальный ремонт жилищного фонда			да/нет
		Соблюдение графиков проведения ремонта жилищного фонда в 2003 году			да/нет
		Соотношение затрат на капитальный ремонт жилья к затратам на текущее обслуживание в 2003 году			%
		Ликвида- ция последст- вий ущерба, нанесен- ного жилищному фонду поселения в результа- те аварий и стихийных бедствий в 2003 году		Площадь жилищного фонда, пострадавшего в результате аварий и стихийных бедствий за 2003 год	кв.м на одного жителя поселения
				Ущерб, нанесенный жилищному фонду авариями и стихийными бедствиями за 2003 год	тыс. руб. на одного жителя поселения
				Восстановление жилищного фонда, пострадавшего в результате аварий и стихийных бедствий за 2003 год	кв.м на одного жителя поселения
				Затрачено средств на ликвидацию последствий аварий и стихийных бедствий в 2003 году	тыс. руб. на одного жителя поселения
		Количество аварий, приходящихся на 1000 кв.м жилищного фонда поселения за 2003 год			ед. на 1000 кв.м жилищного фонда
		Техническое состояние жилищного фонда поселения			балл
13.	Объем завершенного жилищного и коммунального строительства.	Объем нового жилищного строительства за 2003 год			кв.м на 1000 жителей поселения
		Фактическое финансирование расходов на коммунальное строительство из всех источников финансирования в 2003 году			руб. на одного жителя поселения
14.	Объем незавершенного жилищного строительства.	Объем незавершенного жилищного строительства на 1.01.2004 к объему нового строительства			уровень
15.	Благоустройство жилищного фонда основными видами инженерного обеспечения (водопроводом, канализацией, центральным отоплением, горячим водоснабжением и др.)	Уровень благоустройства многоквартирных домов, оборудованных: - водопроводом ---------------------- - канализацией ---------------------- - центральным отоплением (водяным) ---------------------- - ваннами ---------------------- - горячим водоснабжением ---------------------- - газом ---------------------- - напольными электроплитами			%
					%
					%
					%
					%
					%		Примечание 1
					%		Примечание 1
16.	Ликвидация ветхого и аварийного жилищного фонда.	Наличие утвержденной муниципальной (региональной) программы переселения граждан из аварийного и ветхого жилищного фонда в поселении (в т.ч. в 2003 году)			да/нет
		Фактическое выделение средств за счет всех источников на ликвидацию ветхого и аварийного жилищного фонда в 2003 году и их освоение за отчетный год			% %
		Аварийный жилищный фонд		Наличие аварийного жилищного фонда в поселении на 1.01.2004 (всего)	%
				Наличие аварийного жилищного фонда на 1 жителя поселения, проживающего в муниципальном и государственном жилищном фонде по состоянию на 1.01.2004 год	кв.м на одного жителя поселения
				Ликвидация аварийного жилищного фонда в поселении за 2003 год.	%	(+) или (-)
		Ветхий жилищный фонд		Наличие ветхого аварийного фонда в поселении на 1.01.2004 год (всего)	%
				Наличие ветхого жилищного фонда на 1 жителя поселения, проживающего в муниципальном и государственном жилищном фонде по состоянию на 1.01.2004 год	кв.м на одного жителя поселения
				Ликвидация ветхого жилищного фонда в поселении за 2003 год	%	(+) или (-)
		Ведение учета нежилых помещений в многоквартирных домах			да/нет
		Проведение технической инвентаризации и учет объектов недвижимости по состоянию на 1.01.2004 год в том числе: - жилищного фонда ---------------------- - объектов коммунальной энергетики			%
					%
					%
		Проведение инвентаризации лифтового оборудования			да/нет
17.	Приведение фасадов зданий в надлежащее состояние.	Доля зданий в поселении с неудовлетворительным состоянием фасадов на 1.01.2004 год			%
18.	Установка в жилых и общественных зданиях, квартирах приборов индивидуального потребления холодной и горячей воды, тепла и газа.	Доля жилых и общественных зданий в поселении, оборудованных коммерческими (установленными и действующими) приборами учета потребления воды и энергоресурсов а) Количество общественных зданий, оборудованных коммерческими приборами учета потребления воды и энергоресурсов: - счетчиками холодной воды ---------------------- - счетчиками горячей воды ---------------------- - теплосчетчиками ---------------------- - газосчетчиками			% _ %	-
					% _ %	-
					% _ %	-
					% _ %	-	Примечание 1
		б) Количество жилых домов, оборудованных коммерческими приборами учета потребления воды и энергоресурсов: - счетчиками холодной воды ---------------------- - счетчиками горячей воды ---------------------- - теплосчетчиками ---------------------- - газосчетчиками			% _ %	-
					% _ %	-
					% _ %	-
					% _ %	-	Примечание 1
		в) Количество квартир, оборудованных коммерческими приборами учета потребления воды и энергоресурсов: - счетчиками холодной воды ---------------------- - счетчиками горячей воды ---------------------- - теплосчетчиками ---------------------- - газосчетчиками			% _ %	-
					% _ %	-
					% _ %	-
					% _ %	-	Примечание 1
19.	Состояние транспортного обслуживания населения и безопасности дорожного движения.	Оценка соответствия состояния в 2003 году общественного транспорта техническим требованиям и обеспечению безопасности дорожного движения			балл
		Оценка соответствия состояния в 2003 году улично-дорожной сети и сооружений на ней (транспортных и пешеходных мостов, путепроводов, тоннелей, подземных переходов и переездов через железнодорожные пути) требованиям безопасности дорожного движения			балл
		Фактическое выделение средств на осуществление мероприятий по организации дорожного движения в поселении от запланированных по программе на 2003 год и их освоение за отчетный год			руб. на одного жителя поселения %
		Удельный вес в 2003 году дорожно-транспортных происшествий, совершенных по причине неудовлетворительного состояния улично-дорожной сети и мостовых сооружений на ней от общего количества ДТП в поселении			%
		Внедрение в 2003 году автоматизированных систем (АСУД, анализа условий транспортных потоков, контроля за загрязнением воздушной среды и др.)			балл
		Обеспеченность поселения техническими средствами регулирования дорожного движения по состоянию на 1.01.2004 год			%
20.	Обеспечение владельцев индивидуальных машин благоустроенными стоянками и гаражами.	Обеспеченность владельцев индивидуальных машин благоустроенными стоянками и гаражами по состоянию на 1.01.2004 год			%
21.	Содержание в технически исправном состоянии городских инженерных коммуникаций (водопроводных, канализационных, тепловых и газовых)	Потери в городских инженерных коммуникациях в 2003 году: - в тепловых сетях ------------------- - в электрических сетях ------------------- - в водопроводных сетях			%
					%
					%
		Уровень износа инженерных коммуникаций (в процентах к общей протяженности сетей) по состоянию на 1.01.2004: - газовых ------------------- - тепловых ------------------- - электрических ------------------- - водопроводных ------------------- - канализационных			% -- км	-	Примечание 1
					% -- км	-
					% -- км	-
					% -- км	-
					% -- км	-
		Уровень износа: - очистных сооружений водопровода ------------------- - очистных сооружений канализации			% -- тыс. куб.м/сут.	-
					% -- тыс. куб.м/сут.	-
		Замена ветхих сетей в 2003 году от общей протяженности ветхих сетей в поселении - газовых ------------------- - тепловых ------------------- - электрических ------------------- - водопроводных ------------------- - канализационных					Примечание 1
					% -- км	-
					% -- км	-
					% -- км	-
					% -- км	-
22.	Обеспеченность детскими игровыми и спортивными площадками	Фактическая обеспеченность придомовых территорий детскими игровыми площадками с исправным оборудованием по отношению к потребности, предусмотренной пунктом 2.13 СНиПа 2.07.01-89 "Градостроительство. Планировка и застройка городских и сельских поселений"			%
		Фактическая обеспеченность придомовых территорий спортивными площадками с исправным оборудованием по отношению к потребности, предусмотренной пунктом 2.13 СНиПа 2.07.01-89 "Градостроительство. Планировка и застройка городских и сельских поселений"			%
23.	Размещение и содержание наружной рекламы	Оценка состояние работы по размещению и содержанию наружной рекламы.			балл
24.	Благоустройство и содержание кладбищ	Оценка: - благоустройства и содержания кладбищ ------------------- - санитарного состояния кладбищ			балл
					балл
		Наличие утвержденных Правил благоустройства поселения			да/нет
25	Состояние работы по охране труда на муниципальных предприятиях жилищно-коммунального хозяйства	Оценка состояние работы по охране труда в 2003 году на муниципальных предприятиях жилищно-коммунального хозяйства			балл
		Наличие несчастных случаев в 2003 году со смертельным исходом, произошедших на муниципальных предприятиях жилищно-коммунального хозяйства			чел.
26.	Своевременность выполнения мероприятий по подготовке жилищного фонда и объектов коммунального хозяйства к работе в зимних условиях	Наличие документа по подготовке поселения к зиме 2003/2004 гг., утвержденного администрацией региона			да/нет
		Выполне- ния мероприя- тий по подготов- ке жилищного фонда и объектов коммуна- льного хозяйства к работе в зимних условиях 2003-2004 гг.		Установленный срок подготовки Фактическая дата окончания подготовки	день и месяц	"__" "___" 2003
					день и месяц	"__" "___" 2003
		Объем выделенных средств от потребности на подготовку к зиме 2003/2004 гг. за счет всех источников финансирования			руб. на одного жителя поселения
		Наличие аварийно-диспетчерской службы			да/нет
		Рост (+) или уменьшение (-) количества аварий в отопительный период 2003/2004 гг. (по состоянию на 1.03.2004) с отключением систем теплоснабжения по сравнению с аналогичным периодом 2002/2003 гг. (по состоянию на 1.01.2003)			%	(+) или (-)
		Количество котельных, оборудованных приборами учета тепла, от общего количества котельных в поселении на 1.01.2004 год			%
		Проведение в 2003 году в поселении совместных учений межведомственных аварийно-восстановительных бригад по ликвидации ЧС			ед, ед.
		Наличие утвержденных графиков поставки топлива на зимний период 2003/2004 гг.			да/нет
		Наличие договоров с топливоснабжающими предприятиями на зимний период 2003/2004 гг.			да/нет
		Процент подготовки к началу отопительного сезона 2003/2004 гг.: - котельных ---------------------- - теплотрасс			%
					%
		Укомплектованность специалистами объектов ЖКХ повышенной опасности: - предприятий тепловых сетей ---------------------- - предприятий электрический сетей			%
					%
27.	Архитектурно-компози- ционная завершенность и художественная выразительность городской (поселковой застройки). Сохранение историко-культурного и природного наследия	Год утверждения разработанного или откорректированного генерального плана поселения в том числе: наличие генеральной схемы санитарной очистки города (поселка городского типа)			год		Примечание 3
					да/нет год
28.	Участие юридических и физических лиц в работах по благоустройству города (поселка городского типа)	Объем выполненных работ за 2003 год			руб. на одного жителя поселения

Примечание:

1. В таблице в графе 5 необходимо проставить данные по всем показателям. При их отсутствии следует сделать ссылку в графе 6 и дать необходимые разъяснения в примечании к форме.

2. Оценка проставляется в баллах по пятибалльной шкале (например: "один", "два", "три", "четыре" или "пять"). Чем лучше состояние или проводимая работа, тем выше балл (см. пункт 65 приложения N 1).

3. Отражается в пояснительной записке.

4. Данная форма показателей благоустроенности города (поселка городского типа) должна быть пронумерована, прошита и скреплена печатью администрации поселения с подписью начальника (заместителя начальника) Управления делами администрации поселения (см. пункт 42 приложения N 1).

_________________________________________________________________________

                    (Орган местного самоуправления)

__________________ _________________ ____________________________________

   (Должность)         (Подпись)          (Фамилия, имя, отчество)

"____" "______________" "_____" года

     МП