Приложение 1. Учетная форма N 263/у-ТВ (ежемесячная) "Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией"

Приложение N 1

Утверждено

приказом Минздрава РФ

от 13 ноября 2003 г. N 547

Наименование учреждения                          Медицинская документация

здравоохранения                                  Учетная форма N 263/у-ТВ

                                                 (ежемесячная)

-----------------------                          Утверждена приказом

                                                 Минздрава России

                                                 от 13.11.2003 N 547

                 Карта персонального учета больного туберкулезом,

                         сочетаным# с ВИЧ-инфекцией

             (представляется 5 числа следующего за отчетным месяцем)

1. ФИО больного _________________________________________________________

2. Код __________________________________________________________________

3. Пол ___Ж ___ М____

4. Возраст ____________________ год рождения ____________________________

5. Место работы ____________________, профессия/должность _______________

6. Место жительства _____________________________________________________

7. Дата регистрации туберкулеза _________________________________________

8. В случае смерти - дата смерти ________________________________________

9. Метод   выявления   туберкулеза:   лучевой,        батериологический,

морфологический

               ----------------------------------------------------------

                      нужное подчеркнуть, другое вписать

10. Контакт   с   больным   туберкулезом:  семейный,    профессиональный,

территориальный, в том числе внутрибольничный

                                              ---------------------------

                                       нужное подчеркнуть, другое вписать

11. Место выявления туберкулеза: районная  поликлиника,  общесоматический

стационар, центр СПИД противотуберкулезный диспансер

                                                    ---------------------

                                       нужное подчеркнуть, другое вписать

12. Обстоятельства, при которых выявлен туберкулез: обращение с жалобами,

активное выявление, посмертное выявление

                                        ---------------------------------

                                       нужное подчеркнуть, другое вписать

13. Туберкулез в анамнезе _______________________________________________

          указать группу диспансер. учета либо когда снят с учета или др.

14. Пребывание в ИТУ: не было, менее года, 1 - 3 года, более 3 лет_______

                                                       нужное подчеркнуть

15. Диагноз туберкулеза _________________________________________________

                   в соответствии с российской клинической классификацией

_________________________________________________________________________

16. Наличие бактериовыделения подтверждено: мазком, посевом, ПЦР_________

                                       нужное подчеркнуть, другое вписать

17. Резистентность к  противотуберкулезным  препаратам: не исследовалась,

результат   не   получен,  полирезистентность,  множественная,  к  одному

препарату _______________________________________________________________

                            нужное подчеркнуть, другое вписать

18. Дата выявления ВИЧ-инфекции _________________________________________

19. Период времени, в который произошло заражение ВИЧ* __________________

20. Путь печедачи# ВИЧ: при введении наркотиков, половой, не установлен _

_________________________________________________________________________

                    нужное подчеркнуть, другое вписать

21. Другие больные ВИЧ-инфекцией в семье, кто ___________________________

22. Стадия ВИЧ-инфекции __________ CD4 __________ число лимфоцитов ______

23. Вторичные заболевания ВИЧ-инфекции:** 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,  10,

11, 12

      ----------------

      нужное подчеркнуть

24. Сопутствующая патология: ____________________________________________

25. В случае смерти - непосредственная причина __________________________

                    - основная причина ____________________ код по МКБ-10

Должность исполнителя и ФИО _____________________________________________

Контактный телефон _____________ и адрес отправителя ____________________

_________________________________________________________________________

                                                  Оборотная сторона карты

* Определение периода времени, в который произошло заражение ВИЧ

1. Когда, до выявления ВИЧ-инфекции, больной обследовался на ВИЧ-инфекцию

   с отрицательным результатом.

2. Для  потребителей  наркотиков:  когда  больной  первый и последний раз

   употреблял наркотики внутривенно.

3. Когда были случайные половые контакты.

4. Болен ли кто-то из близких, друзей  и  т.д.  ВИЧ-инфекцией. У  них она

   выявлена раньше или  позже  чем  у  данного пациента - если раньше, то

   могло ли заражение произойти от них, примерный срок?

5. Если были переливания крови, плазмы, когда было первое и последнее?

6. Манипуляции с повреждением  кожного  покрова,  проводимые  в  условиях

   сомнительной  стерильности, в  том  числе  наколки, прокалывание ушных

   раковин и т.д. - когда?

** Перечень вторичных заболеваний

1. Кандидоз

2. Кокцидиомикоз

3. Криптококкоз

4. Криптоспоридиоз

5. Цитомегаловирусная инфекция

6. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса

7. Саркома Капоши

8. Лимфома

9. Другие микобактериозы или недифференцированные микобактериозы

10. Пневмоцистная пневмония

11. Токсоплазмоз

12. Прочие.