Приложение 8. Заявление на выдачу заключения о соответствии установленным требованиям объекта (помещения), где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 8

к Инструкции (п. 11)

(Образец)

                                   Начальнику

                                   ______________________________________

                                   (подразделение территориального органа

                                   Госнаркоконтроля России)

                                Заявление

     Прошу Вас выдать заключение о соответствии установленным требованиям

объекта  (помещения),  где  осуществляется  деятельность,     связанная с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, на _______________

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта (помещения), если на объекте несколько

                    помещений, указать их количество)

Наименование, организационно-правовая форма юридического лица ___________

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации __________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о лицензии _____________________________________________________

        (номер, дата выдачи, срок действия, лицензирующий орган, перечень

_________________________________________________________________________

    видов деятельности, связанных с оборотом наркотических средств и

_________________________________________________________________________

                          психотропных веществ)

Сведения об объекте _____________________________________________________

              (адрес объекта или здания, в котором расположено помещение,

_________________________________________________________________________

  с указанием его конкретного места нахождения в здании, принятые меры

_________________________________________________________________________

  для обеспечения безопасности деятельности и сохранности наркотических

_________________________________________________________________________

                     средств и психотропных веществ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________    __________________

(ф.и.о., должность лица, подписавшего заявление)            (подпись)

"___" ___________ 200__ года

Регистрационный N ____ от ________ 200__ года