Приложение N 4. Поручение застрахованного лица

Приложение N 4

к постановлению Правления ПФР

от 23 сентября 2003 г. N 133п

     Образец

     Поручение застрахованного лица

     Я,

Фамилия                             _____________________________________

Имя                                 _____________________________________

Отчество                            _____________________________________

Дата рождения                       "__"_________________________________

Номер страхового свидетельства

застрахованного лица                ________-_________-__________________

     поручаю Организации,

_________________________________________________________________________

                       (Наименование организации)

     с  которой  у  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации   заключено

соглашение о взаимном удостоверении подписей от "__"_________________ ___

                                                    (Число, месяц, год

                                                  заключения соглашения)

N________________________________________________________________________

  (по форме, утвержденной Приказом Минфина России от 21.08.2003 N 79н и

       зарегистрированной в Минюсте России от 27.08.2003, N 5011)

     удостоверить подлинность личной подписи на моем заявлении  о  выборе

инвестиционного портфеля (управляющей компании)

     а также передать  вышеуказанное  заявление  в  электронной   форме в

соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002 N 1-ФЗ  "Об  электронной

цифровой подписи" в территориальный орган  Пенсионного  фонда  Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

               (Наименование территориального органа ПФР)

от "__"____________ ___ N _____ (число, месяц, год регистрации заявления) Служебные отметки