Приложение N 4. Отрывной талон к санаторно-курортной карте

Приложение N 4

к Положению об организации в системе МВД России,

медицинского обслуживания, санаторно-курортного

лечения в медицинских учреждениях

и организованного отдыха в домах отдыха

                             Отрывной талон

                       к санаторно-курортной карте

_________________________________________________________________________

    (адрес лечебного учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту)

Фамилия ________________ Имя _______________ Отчество ___________________

N а/к ___________________________________________________________________

Находился в санатории ___________________________________________________

                                  (наименование санатория)

N истории болезни _______________________________________________________

Диагноз поликлиники	Диагноз санатория
Основной	Основной
Сопутствующий	Сопутствующий

Данные диагностических исследований в санатории _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведенное лечение, курс принятых процедур, их переносимость ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности лечения   болезни   (в   т.ч.   в   период   акклиматизации),

интеркуррентные заболевания (проводимое лечение при переводе больного  на

постельный режим)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты лечения в санатории __________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему лечению и режиму ____________________________

_________________________________________________________________________

          М.П.       Лечащий врач _______________________________________

                     Начальник санатория ________________________________

"___"____________ 20__ г.