Приложение N 3. Санаторно-курортная карта

Приложение N 3

к Положению об организации в системе МВД России,

медицинского обслуживания, санаторно-курортного

лечения в медицинских учреждениях

и организованного отдыха в домах отдыха

_________________________________________________________________________

            (название и почтовый адрес учреждения, выдавшего

                       санаторно-курортную карту)

                        Санаторно-курортная карта

              N ______________ от "___"__________ 20___ г.

Фамилия, инициалы лечащего врача ________________________________________

1. Фамилия больного ________________________ имя ________________________

   отчество ____________________, N амбулаторной карты __________________

2. Адрес больного _______________________________________________________

3. Место работы, должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Жалобы, краткий анамнез, статус: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Диспансеризация от "___" ________ 20__ г., группа здоровья:

________ Д1, Д2, Д3, не состоит на учете (подчеркнуть) __________________

6. Краткие данные исследований (дата, результат): _______________________

   Анализ крови _________________________________________________________

   Анализ мочи __________________________________________________________

   ЭКГ __________________________________________________________________

   Флюорография _________________________________________________________

   Другие исследования __________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Заключения специалистов:

   Гинеколог ____________________________________________________________

   Уролог (для лиц старше 40 лет) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Диагноз: основной ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Сопутствующие заболевания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Заключение:

   Рекомендуется курортное лечение в санатории __________________________

____________________________ N путевки __________________________________

   Рекомендуется амбулаторно-курортное лечение __________________________

_________________________________________________________________________

     М.П.            Лечащий врач    ____________________________________

                     Начальник отделения ________________________________