Приложение N 5. Санаторно-курортная карта для детей

Приложение N 5

к Положению об организации в системе МВД России,

медицинского обслуживания, санаторно-курортного

лечения в медицинских учреждениях

и организованного отдыха в домах отдыха

                   Санаторно-курортная карта для детей

                              N __________

                                                    "___" ________ 20__ г.

Адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту:

область, край ________________________ район ____________________________

город __________________ улица ______________________ дом _______________

телефон _________________________________________________________________

Фамилия, имя (полностью) ________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                             (число, месяц,год)

Ясли-сад N ______________________________________________________________

Школа _______________________________ класс _____________________________

Домашний адрес и телефон ________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Анамнез:  вес  при  рождении,   особенности   развития,   перенесенные

заболевания (в каком возрасте) __________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наследственность _____________________________________________________

3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________________

4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и

характер  течения,  частота  обострений,  дата   последнего   обострения,

проводимое лечение (в т.ч.  противорецидивное),  указать,  пользовался ли

санаторно-курортным лечением, сколько раз, когда и где __________________

_________________________________________________________________________

5. Жалобы в настоящее время _____________________________________________

6. Данные объективного осмотра __________________________________________

7. Данные лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

_________________________________________________________________________

Диагноз основной ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     М.П.    Начальник поликлиники   ____________________________________

                  (отделения)                  (подпись, Ф.И.О.)

                     Лечащий врач _______________________________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)