Приложение N 9. Акт клинико-экспертной комиссии санатория на противопоказанного больного

Приложение N 9

к Положению об организации в системе МВД России,

медицинского обслуживания, санаторно-курортного

лечения в медицинских учреждениях

и организованного отдыха в домах отдыха

                                   Акт

                  клинико-экспертной комиссии санатория

                     на противопоказанного больного

1. Название курорта, санатория __________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес санатория ______________________________________________________

3. Больной _________________________________________ 19 ____ г. рождения,

                  (фамилия, имя, отчество)

прибыл в санаторий _________________________________________ по путевке N

__________________, выданной на срок с ___________ по __________________,

с курортной картой от ____________, выданной ____________________________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование лечебного учреждения)

за подписью лечащего врача ______________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

4. Диагноз по месту отбора:

   основной _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   сопутствующие заболевания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Больной проживает: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Заключение комиссии

6. Комиссия в составе: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

обследовав больного __________________, установила, что она (он) страдает

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)

                           (Оборотная сторона)

7. Комиссия считает, что больному _______________________________________

пребывание и лечение на курорте (в санатории) противопоказано и он  (она)

подлежит: реэвакуации по месту жительства в _____________________________

_________________________________________________________________________

  (указать - в сопровождении медицинского персонала, без сопровождения)

переводу _______________________________________________________________,

                             (указать куда)

оставлению на курорте (в санатории) для климато-медикаментозного лечения

_________________________________________________________________________

                        (указать характер режима)

8. Комиссия считает, что причиной поступления противопоказанного больного

является: неправильное медицинское заключение по  месту  отбора;  путевка

выдана не в соответствии с профилем санатория (нужное подчеркнуть).

"___" _______ 20__ г.

              Председатель комиссии _____________________________________

                                                   (подпись)

              Члены комиссии: ___________________________________________

                                              (подписи)

9. Отметка о выполнении решения комиссии:

Больной:

эвакуирован ____________________________________________________________,

переведен в _____________________________________________________________

             (при этом больным использовано по путевке ___ койко-дней)

оставлен в санатории для ________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"____________ 20__ г.

                     Начальник санатория ________________________________

                                                    (подпись)