Приложение 1. Акт обследования дорожных условий в месте совершения ДТП

Приложение 1

                                         "Утверждаю"

                                         Руководитель органа управления -

                                         балансодержатель          дороги

                                         _________________________ Ф.И.О.

                                                  подпись

                                         ________________________________

                                                       дата

                                   Акт

          обследования дорожных условий в месте совершения ДТП

Место совершения ДТП:

Республика ______________________________________________________________

Край ____________________________________________________________________

Область _________________________________________________________________

Район ___________________________________________________________________

Название дороги _________________________________________________________

Значение дороги _________________________________________________________

Расстояние км + м _______________________________________________________

Владелец дороги (балансодержатель) ______________________________________

Дорожная организация, осуществляющая

содержание дороги_______________________________________________________

Дата и время совершения ДТП ____________________________________________

Вид ДТП ________________________________________________________________

Дорожные условия в месте совершения ДТП (дать описание дорожных условий, сопутствующих ДТП, отмеченных в акте Госавтоинспекции осмотра места ДТП. При необходимости провести инструментальную оценку характеристик дорожных условий)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подписи лиц, участвовавших в обследовании дорожных условий:

Представитель дорожно-

эксплуатационной организации ___________________________________________

                                          (должность, Ф.И.О., подпись)

Представитель Госавтоинспекции ______________________ __________________

Представители других организаций

(указать организации) __________________________________________________

Дата составления _______________________________________________________