Приложение 2. Заявка на изготовление региональных специальных марок для маркировки алкогольной продукции

Приложение 2
к распоряжению Департамента
потребительского рынка и услуг г. Москвы
от 1 июля 2003 г. N 36

                                                                  Образец

Место штампа Департамента "Получено"

Регистрационный номер N ___ от _________ 200_ г. Ф.И.О. _________________________________ Подпись ________________________________

                                             Департамент потребительского

                                              рынка и услуг города Москвы

                                  Заявка

              на изготовление региональных специальных марок

                   для маркировки алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

             (полное и сокращенное наименование организации)

просит изготовить региональные специальные марки на _______ месяц 200_ г.

Адрес местонахождения организации:        Адрес местонахождения акцизного

                                          склада:

___________________________________

___________________________________

Телефон: __________________________

Телефон: __________________________

ИНН _______________________________

ИНН/КПП ___________________________

Заказываемое количество региональных специальных марок на _______________ 200__ г. (тыс.штук)	Всего	в том числе:
		до 25%	св. 25%
Без штрихкода
Со штрихкодом
Итого:

     Количество заказываемых марок должно быть кратным 10 или 30  тысячам

штук.

     Перечень прилагаемых к заявке документов:

     1. Платежное поручение от "___" ________ 200_  г. N _____ с отметкой

банка о принятии поручения к исполнению;

     2. Выписка банка  с  расчетного  счета  организации,  подтверждающая

снятие средств с расчетного счета организации;

     3. Нотариально заверенная копия разрешения на  учреждение  акцизного

склада;

     4. Копии лицензий.

     5.  Приказ   о   назначении   материально-ответственного   лица   по

региональным специальным маркам (с указанием паспортных данных).

     Общее количество листов ___________

     Заявка представляется в двух экземплярах с сопроводительным письмом.

     М.П.

Руководитель организации        _____________  __________  ______________

                                  (подпись)      (дата)       (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации   _____________  __________  ______________

                                  (подпись)      (дата)       (Ф.И.О.)

Место штампа Департамента "Оплачено"

Отметка о получении денежных средств Ф.И.О. _________________________________ Подпись _______________ Дата ___________

Начальник Управления                                         В.И. Сучкова