См. данную форму в редакторе Adobe Reader (рекомендована ФНС России) и образцы ее заполнения
Приложение N 1
утверждено приказом МНС РФ
от 23 декабря 2003 г. N БГ-3-23/709
/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|-/ Штрих-код \-/ /-----------------------\ |
| 51024 01 7 ИНН | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ |
| /----------------------------\ |
| КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | | |
| \----------------------------/ |
| |
| Форма по КНД 1151024 |
| |
| Налоговая декларация |
| о доходах, полученных российской организацией |
| от источников за пределами Российской Федерации |
| |
|Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий |
|Налоговый (отчетный) период заполняется при сдаче отчета: |
|за месяц - 1, квартального - 3, за полугодие - 6, за 9 месяцев - 9, |
|за год - 0, иное - 2 |
| |
| /--\ /--\ /--\ /-----\ /-----------\ |
|Вид | | /| | Налоговый | | N квартала| | | Отчетный год | | | | | |
|документа\--/ \--/ (отчетный) период\--/ или месяца\-----/ \-----------/ |
| /-----------\|
|Представляется в _______________________________________________________________ Код | | | | ||
| (наименование налогового органа) \-----------/|
| |
|По месту нахождения российской организации |
| |
|__________________________________________________________________________________________________|
| (полное наименование организации) |
| |
| /--------------------------------------\ |
|Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------/ |
| |
| /--------\ /--------\ |
|Данная декларация составлена на| | | | страницах с приложением подтверждающих | | | | листах|
| \--------/ документов или их копий на \--------/ |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Достоверность и полноту сведений, указанных в | Заполняется работником налогового органа |
| настоящей декларации, подтверждаю: | |
| | |
|Руководитель ____________________________________ |Сведения о представлении налоговой декларации |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью) |Данная декларация представлена (нужное |
| /-----------------------\ |отметить знаком V) |
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | | /-\ /-\ /-\ |
| \-----------------------/ |лично | | по почте| | уполномоченным | | |
| /---\ /---\ /-------\ | \-/ \-/ представителем \-/ |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | | /-----\ |
| \---/ \---/ \-------/ |на страницах | | | | |
|Главный бухгалтер _______________________________ | \-----/ |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью)|с приложением подтверждающих /-----\ |
| /-----------------------\ |документов на | | | | листах |
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | | \-----/ |
| \-----------------------/ | |
| /---\ /---\ /-------\ | /---\ /---\ /-------\ |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |Дата представления | | | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------/ |декларации \---/ \---/ \-------/ |
|Уполномоченный представитель______________________| /-----------------------\|
| Фамилия, Имя, Отчество |Зарегистрирована за N | | | | | | | | | | | | ||
| (полностью) | \-----------------------/|
| /-----------------------\ | |
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ | /-\ |
| /---\ /---\ /-------\ |Категория | |1 - крупнейший, 2 основной,|
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |налогоплательщика\-/3 - прочие |
| мп \---/ \---/ \-------/ | |
| _____________________________ _________________|
| Фамилия, И.О. Подпись |
| |
|* В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера или уполномоченного представителя|
|организации, следует заполнить дату и место рождения, пол, гражданство, сведения о документе,|
|удостоверяющем личность, и адрес места жительства в Российской Федерации на странице 2 Декларации |
|-\ /-|
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/
/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|-/ Штрих-код \-/ /-----------------------\ |
| 51024 02 4 ИНН | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ |
| /-----------------------------\ |
| КПП | | | | | | | | | |Стр. | | | | |
| \-----------------------------/ |
| |
| Форма по КНД 1151024|
| |
|Сведения о физическом лице |
| |
|В случае отсутствия ИНН физического лица (руководителя, главного бухгалтера или уполномоченного |
|представителя организации), сообщаю: |
| |
|Фамилия, Имя, Отчество физического лица __________________________________________________________|
| |
|Код города и номер контактного телефона: служебный_________________ домашний______________________|
| |
|Дата рождения __________________________________________________ |
| |
|Место рождения ___________________________________________________________________________________|
| |
| /--\ /--\ |
|Пол муж. | | жен. | | (нужное отметить знаком V) |
| \--/ \--/ /--------\|
|Гражданство_______________________________________________________________ Код страны* | | | ||
| \--------/|
| /-----\ |
|Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________________ Код | | | |
| \-----/ |
|Серия и номер документа, удостоверяющего личность_________________________________________________|
| |
|Кем выдан_________________________________________________________________________________________|
| |
| /---\ /---\ /-------\ |
|Дата выдачи документа | | | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------/ |
| |
|Адрес места жительства в Российской Федерации: |
| /-----------------\ |
|Почтовый индекс | | | | | | | |
| \-----------------/ |
| /-----\|
|Субъект Российской Федерации__________________________________________________________Код | | ||
| \-----/|
|Район ____________________________________________________________________________________________|
|Город ____________________________________________________________________________________________|
|Населенный пункт (село, поселок и т.д.) __________________________________________________________|
|Улица (проспект, переулок и т.д.) ________________________________________________________________|
|Номер дома (владения) ____________________________________________________________________________|
|Номер корпуса (строения) _________________________________________________________________________|
|Номер квартиры ___________________________________________________________________________________|
|Адрес места жительства физического лица в иностранном государстве ________________________________|
|__________________________________________________________________________________________________|
| |
|* код страны по справочнику ОКСМ (числовой). |
| |
|Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
| /---\ /---\ /-------\ |
|Подпись _________________________________________ Дата | | | | | | | | | | | |
| \---/ \---/ \-------/ |
| |
|-\ /-|
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/