Приложение N 2. Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному

Приложение N 2

 

Образец

 

Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному
(утв. приказом Минздрава РФ от 19 декабря 2003 г. N 606)

 

Я ______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

______ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на

прием лекарственных препаратов, направленных  на предотвращение заражения

моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной  профилактики

необходимо, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему  ребенку

препаратов,  что  я  получила  информационный  листок  для     больного и

ознакомилась с ним.

Я проинформирована, что:

     - по состоянию моего здоровья лечение по поводу ВИЧ-инфекции  мне  в

настоящее  время  не  нужно,  и  назначаемые  мне  препараты   необходимы

исключительно для предотвращения заражения моего будущего ребенка вирусом

иммунодефицита человека (ВИЧ) во время беременности и родов;

     - назначенные мне препараты должны подавлять  размножение   вируса в

моем организме и предотвратить их проникновение в организм моего будущего

ребенка;

     - чем лучше я буду соблюдать режим  приема  препаратов,  тем  меньше

вероятность, что мой будущий ребенок будет заражен;

     - тем не менее  даже при  абсолютном  соблюдении  мною  всех  правил

приема  препаратов   полной  гарантии  предотвращения     заражения моего

будущего ребенка нет. Риск, что он родится зараженным,  составляет  около

8%. Однако, если назначенная мне химиопрофилактика не  будет  проводиться

или будет проводиться мною с нарушениями, этот риск возрастает до 30%;

     -  все  назначаемые  мне  и  моему  будущему  ребенку  лекарственные

препараты разрешены к применению в России;

     - как и  любое  лекарственное  средство,  назначенные  мне   и моему

будущему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные  реакции,  о

возможном появлении которых я информирована;

     - если  вследствие  проведения  химиопрофилактики  возникнет  угроза

моему здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия мною решения

о целесообразности дальнейшего ее проведения;

     - если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моей

жизни или жизни моего  будущего  ребенка,  химиопрофилактика  может  быть

прекращена по решению лечащего врача.  В  этом  случае  мне   должны быть

разъяснены причины этого решения;

     - назначенная  мне  химиопрофилактика  может  в  любой   момент быть

прекращена по моему желанию;

     - после родов я не должна прикладывать моего ребенка к  груди  и/или

кормить его моим грудным молоком, так как это повысит риск его заражения.

Я обязуюсь:

     - проходить  медицинское  обследование  для  контроля  за  действием

назначенных  мне  препаратов   по   установленному   графику,   заполнять

предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь;

     - принимать  назначенные  мне  лекарственные  препараты     строго в

соответствии с предписанием лечащего врача;

     - сообщать лечащему врачу о всех нарушениях в приеме назначенных мне

препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;

     - сообщать лечащему  врачу  о  всех  изменениях  в   состоянии моего

здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если  я  считаю,

что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

     - не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне

химиопрофилактику, какие-либо другие лекарственные препараты  (даже  если

они назначаются другим врачом). Если же  прием  этих  лекарств  неизбежен

(например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать  об

этом лечащему врачу.

 

Подпись пациентки ________________________________ Дата _________________

 

Врач ___________________________ _________________ Дата _________________

           (Ф.И.О., разборчиво)        (подпись)