Приложение. Заявление участника программы безвозмездной помощи США о выдаче государственного жилищного сертификата для приобретения жилого помещения на территории Курской области

Приложение

к постановлению Правительства РФ

от 23 января 2004 г. N 34

(с изменениями от 4 февраля 2005 г.)

                                      Руководителю Федерального агентства

                       по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству

                                                       от гражданина (ки)

                             ___________________________________________,

                                                                 (ф.и.о.)

                                                ________________________,

                                                          (дата рождения)

                             проживающего (ей) __________________________

                                                                  (адрес)

                             ____________________________________________

                                Заявление

     Прошу мне, ________________________________________________________,

                                       (ф.и.о.)

участнику     программы     безвозмездной     помощи     США,      выдать

государственный жилищный сертификат  для приобретения жилого помещения на

территории Курской области.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

проживает_______________________________________________________________;

                               (адрес)

дети: __________________________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

проживает_______________________________________________________________;

                               (адрес)

________________________________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

проживает_______________________________________________________________;

                               (адрес)

________________________________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

проживает_______________________________________________________________;

                               (адрес)

Кроме того, со мной проживают:

________________________________________________________________________;

          (ф.и.о., степень родства, дата рождения)

________________________________________________________________________.

          (ф.и.о., степень родства, дата рождения)

С   условиями   выдачи,  реализации  сертификата и  порядком оплаты

приобретаемого  жилого  помещения ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

В  настоящее  время я  и члены  моей  семьи  нуждаемся  в улучшении

жилищных  условий   в   соответствии   с   законодательством   Российской

Федерации.  Субсидии  за  счет  средств  бюджетов  различного  уровня для

приобретения жилых помещений не получал (а).

Представленные мною сведения являются полными  и  достоверными. Мне

разъяснено,  что  сообщение  ложных  сведений  влечет  ответственность  в

установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Согласен (на) на исключение меня  из  очереди на улучшение жилищных

условий    после    приобретения    жилого    помещения     с     помощью

государственного жилищного сертификата.

_______________________________ ___________________ _____________________

       (ф.и.о.)                      (подпись)             (дата)