/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|-/ Штрих-код \-/ /-----------------------\ |
| 01404 09 8 ИНН | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ |
| /--------------------------------\ |
| КПП | | | | | | | | | |Стр. | | | | |
| \--------------------------------/ |
| |
| Форма по КНД 1151038 |
| Раздел 00004 |
| |
| Раздел 4. Налоги, удержанные в отчетном квартале (месяце) у |
| источника выплаты доходов, связанных с деятельностью постоянного |
| представительства |
| |
| (руб.) |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Символ | Вид дохода | Код |Сумма дохода|Ставка налога| Сумма | Сумма |Фактическая|
|строки | | строки | | по | налога | налога, | ставка |
| | | | |законодатель-| | фактически | налога |
| | | | | ству | |удержанная у| |
| | | | | Российской | | источника | |
| | | | | Федерации | | выплаты | |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
| А |Проценты, кроме| 010 | | | | | |
| |процентов по| | | | | | |
| |государственным | | | | | | |
| |ценным бумагам| | | | | | |
| |(брутто) | | | | | | |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
| В |Доходы от сдачи| 020 | | | | | |
| |имущества в| | | | | | |
| |аренду | | | | | | |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
| С |Лицензионные | 030 | | | | | |
| |платежи (брутто) | | | | | | |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
| D |Доходы от| 040 | | | | | |
| |отчуждения | | | | | | |
| |имущества | | | | | | |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
| Е |Суммы фрахта| 050 | | | | | |
| |(брутто) | | | | | | |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
| F |Другие доходы | 060 | | | | | |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
| G |Всего | 070 | | X | | X | X |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
| |кроме того: |
|-------+------------------------------------------------------------------------------------------|
| Н |Проценты по| 080 | | | | | |
| |государственным | | | | | | |
| |ценным бумагам| | | | | | |
| |(брутто) | | | | | | |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
| I |Дивиденды из| 090 | | | | | |
| |российских | | | | | | |
| |источников | | | | | | |
| |(брутто) | | | | | | |
|-------+-----------------+--------+------------+-------------+-----------+------------+-----------|
| J |Дивиденды из| 100 | | X | X | X | X |
| |иностранных | | | | | | |
| |источников | | | | | | |
| |доходов (брутто) | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|-\ /-|
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/