Приложение N 1. Форма N 313/у "Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины"

Приложение N 1

Утверждено

приказом Минздрава РФ

от 19 января 2004 г. N 9

Министерство здравоохранения        Код формы по ОКУД __________________

Российской Федерации

                                    Код учреждения по ОКП ______________

                                    Медицинская документация

Наименование учреждения             Форма N 313/у (временная)

_______________________             Утверждена Минздравом России

               Извещение о случае завершения беременности

                      у ВИЧ-инфицированной женщины

1.  N истории болезни (код пациента)____________

2.  Возраст (полных лет)__________ 3. Гражданство _______________________

4.  Адрес фактического проживания _______________________________________

________________________________________________________________________

5.  Предполагаемый путь инфицирования: инъекционный - 1,

    половой - 2, не уточнен - 3

6.  Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (месяц, год) ________________

7.  Диагноз  установлен:  до   наступления   беременности - 1,  во время

    беременности (указать срок беременности)- 2, ______, при поступлении

    на роды - 3

8.  Стадия ВИЧ-инфекции:

     8.1. При взятии на учет по беременности ___________________________

     8.2. При завершении беременности __________________________________

9.  Дата завершения беременности: (число, месяц, год) __________________

10. Беременность закончилась: родами - 1, абортом - 2,

    операцией по поводу внематочной беременности - 3

11. Роды:

     11.1. По сроку: преждевременные - 1, своевременные - 2

     11.2. Способ родоразрешения: через  естественные  родовые пути - 1,

     операция кесарева сечения - 2, другие оперативные  вмешательства  в

     родах (указать какие) - 3 _________________________________________

     11.3. Продолжительность родов (в часах)____________________________

     11.4. Продолжительность безводного промежутка (в часах) ___________

12. Химиопрофилактика:

     12.1. В период беременности: полный курс  (с 14 нед.) - 1, неполный

     курс (указать, с какого срока беременности) - 2,_______________, не

     проводилась - 3

     12.2 Химиопрофилактика в родах: проводилась - 1, нет - 2

13. Аборт:

     13.1. Срок: до 12 нед - 1, 12 - 22 нед - 2, 22 - 27 нед - 3

     13.2. Аборт самопроизвольный - 1,  медицинский  артифициальный - 2,

     по медицинским показаниям - 3,  криминальный - 4,  неуточненный - 5

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму______________________________

________________________________________________________________________

Подпись __________ Дата ______ Контактный телефон_______________________