Приложение. Заявка на проведение дезинфектологической экспертизы дезинфекционного средства

Приложение

                                                                                      В Департамент

                                                                                     государственного

                                                                                        санитарно-

                                                                                   эпидемиологического

                                                                                надзора Минздрава России

                                                Заявка

               на проведение дезинфектологической экспертизы дезинфекционного средства

Прошу провести дезинфектологическую экспертизу

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

полное наименование дезинфекционного средства

Производителем дезинфекционного средства является ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Наименование организации-производителя, страны, юридического адреса

Основные синонимы дезинфекционного средства - __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Действующими веществами дезинфекционного средства являются:

________________________________________________________________________________________________________

указать наименование действующих веществ и их процентное содержание.

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

При перерегистрации дезинфекционного средства указать, произошли ли, когда и какие изменения в рецептуре

дезинфекционного средства и его свойствах

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Наименование и юридический адрес заявителя (для организации), фамилия, имя, отчество, данные документа,

удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя), либо уполномоченного заявителем лица

_____________________________

Подпись печать.