Приложение N 2. Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом

Приложение N 2
к постановлению Минтруда РФ
от 30 марта 2004 г. N 41
(с изменениями от 29 августа 2005 г.)

1503003

_________________________________________________________________________

 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

_________________________________________________________________________

            (наименование федерального государственного учреждения

                     медико-социальной экспертизы)

              Выписка из акта освидетельствования гражданина,

                         признанного инвалидом 

                         серия _______N ______

(Пересылается в орган, осуществляющий  пенсионное  обеспечение,  по  месту

жительства  инвалида  (при  отсутствии  места  жительства  -  по    месту

пребывания, фактического проживания на территории  Российской  Федерации,

по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего  на  постоянное

жительство за пределы Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания,

_________________________________________________________________________

    фактического проживания на территории Российской Федерации, место

_________________________________________________________________________

нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство

_________________________________________________________________________

        за пределы Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)

установлена  инвалидность   впервые,  повторно  (указываемое подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                 (дата установления инвалидности)

-------------------------------------------------------------------------

                             оборотная сторона

Группа инвалидности _____________________________________________________

                                   (указывается прописью)

Причина инвалидности ____________________________________________________

Степень ограничения способности к трудовой деятельности _________________

                                                   (указывается прописью)

Инвалидность установлена на срок до _____________________________________

Дата очередного освидетельствования _____________________________________

Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время

с ___________по _________________ признана уважительной (неуважительной).

                                               (нужное подчеркивается)

Инвалидность  с  ограничением  способности  к    трудовой    деятельности

(категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с ________________________

по ________________________________________ установлена (не установлена).

                                                (нужное подчеркивается)

Основание:    акт   освидетельствования  в  федеральном   государственном

учреждении медико-социальной экспертизы

N _________от "____"________________200______г.

Дата выдачи выписки ___________________________

Руководитель федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ________ ____________

                                                   (подпись) (расшифровка

                                                                подписи)

М.П.