Приложение N 1. Протокол о задержании маломерного судна

Приложение N 1

к приказу МЧС РФ

от 21 мая 2004 г. N 230

                              Протокол N 000

                    о задержании маломерного судна

"___"_______200_г. "__" часов "__" минут_________________________________

                                       (место задержания - водоем, район)

Я, _____________________________________________________________________,

         (должность, подразделение, фамилия, имя, отчество лица,

                         составившего протокол)

составил настоящий протокол о  том, что  на   основании ст. 27.13 Кодекса

Российской  Федерации   об   административных   правонарушениях  задержал

маломерное судно:

тип _____________ гос. регистр. N _______________N корпуса_______________

количество и тип двигателей ________________ N двигателя(лей) ___________

________________________________________________________________________,

зарегистрированное на __________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество или организация-судовладелец)

проживающего (зарегистрированную) по адресу _____________________________

___________________________________, судовой билет N ___________________,

за совершение нарушения, предусмотренного частью ___________ статьи 11.9.

КоАП РФ, допущенного гражданином(кой)

          фамилия          имя            отчество

проживающим(ей) _______________________________________ тел. ___________,

работающим(ей) ________________________________________ тел. ___________.

Маломерное  судно   отбуксировано   и   передано    для     хранения   на

специализированную стоянку: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, осуществляющей хранение маломерного судна,

          фактический адрес специализированной стоянки, телефон)

Результаты внешнего осмотра судна _______________________________________

                           (состояние корпуса, двигателей и оборудования)

Имущество, находящееся на судне:_________________________________________

_________________________________________________________________________

Понятые:

1. Фамилия______________________имя_____________отчество_________________

адрес места жительства __________________________________________________

2. Фамилия______________________имя_____________отчество_________________

адрес места жительства __________________________________________________

Подпись должностного лица, составившего протокол ________________________

Подпись должностного лица, принявшего судно на хранение _________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

Копию протокола получил(а)_______________________________________________

______________________________________ __________________________________

    (судоводитель, владелец судна)        (подпись/отметка об отказе)

Выдача маломерного судна разрешена_______________________________________

_____________________________________ ___________________________________

    (должность, фамилия, инициалы)         (подпись, дата, время)

* Маломерное судно возвращено "  "__________200_г., в "__" час. "__" мин.

______________________________________________________ __________________

         (должность, фамилия, инициалы лица,                (подпись)

             выдавшего маломерное судно)

______________________________________________________ __________________

(фамилия, инициалы лица, получившего маломерное судно)      (подпись)

------------------------------

* Заполняется в экземплярах протокола, выданных ответственному за хранение судна и судоводителю (владельцу судна).