Приложение 1. Подписной лист референдума Российской Федерации

Приложение 1
к Федеральному конституционному закону
"О референдуме Российской Федерации"

                           Подписной лист референдума Российской Федерации

                 ___________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации, иностранного государства,

                        где собираются подписи граждан Российской Федерации)

 ----------------------------------------------------------------------------------------------------

  Номер регистрационного  свидетельства,  выданного|Дата окончания срока сбора подписей в  поддержку

  инициативной  группе  по  проведению  референдума|инициативы  проведения  референдума   Российской

  Российской Федерации                             |Федерации

 --------------------------------------------------+-------------------------------------------------

                                                   |

 ----------------------------------------------------------------------------------------------------

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Российской  Федерации  по

 вопросу (вопросам):

 ----------------------------------------------------------------------------------------------------

   N  | Фамилия,  |Дата (число,|  Адрес места жительства,   |  Серия и номер  |   Дата   | Подпись

  п/п |   имя и   |месяц, год) |  указанный в паспорте или  |  паспорта или   | внесения |

      | отчество  |  рождения  |   документе, заменяющем    |   документа,    | подписи  |

      |           |            |     паспорт гражданина     |   заменяющего   |          |

      |           |            |                            |     паспорт     |          |

      |           |            |                            |   гражданина    |          |

 -----+-----------+------------+----------------------------+-----------------+----------+-----------

  1   |           |            |                            |                 |          |

 -----+-----------+------------+----------------------------+-----------------+----------+-----------

  2   |           |            |                            |                 |          |

 -----+-----------+------------+----------------------------+-----------------+----------+-----------

      |           |            |                            |                 |          |

 ----------------------------------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________________

               (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

             номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

         (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), члена инициативной группы

                           по проведению референдума, собиравшего подписи)

                                                                                    _________________

                                                                                     (подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума _____________________

 ____________________________________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________________

             (фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной группы

                                     по проведению референдума)

                                                                                    _________________

                                                                                    (подпись и дата)