Приложение 5. Акт

Приложение 5

к Инструкции (п. 26)

                                                                  Образец

                                   Акт

______________________                              _____________________

место составления акта                              дата составления акта

Мною ____________________________________________________________________

     (должность, звание, Ф.И.О. начальника, обнаружившего нарушение

_________________________________________________________________________

                          служебной дисциплины)

в присутствии ___________________________________________________________

                     (должности, звания, Ф.И.О. сотрудников)

_________________________________________________________________________

составлен настоящий акт о том, что ______________________________________

                                            (дата, время, место)

сотрудник _______________________________________________________________

                          (должность, звание, Ф.И.О.)

отсутствовал на службе в течение ________________________________________

                              (указать период времени от 4 часов и более)

Свое отсутствие в устной форме объяснил _________________________________

_________________________________________________________________________

               (в произвольной форме изложить объяснения)

Свой отказ от письменных объяснений _____________________________________

                                               (Ф.И.О)

мотивировал _____________________________________________________________

                   (в произвольной форме изложить мотивировку)

Письменное объяснение   сотрудника,   привлекаемого   к    дисциплинарной

ответственности,_________________________________________________________

                       (указать прилагается или не прилагается)

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

________________________________   _______________  _____________________

   (должность, звание, дата)          (подпись)      (инициалы, фамилия)

________________________________   _______________  _____________________

   (должность, звание, дата)          (подпись)      (инициалы, фамилия)

________________________________   _______________  _____________________

(должность, звание составившего       (подпись)      (инициалы, фамилия)

              акт

(дата)