Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к приказу ГТК РФ

от 17 июня 2004 г. N 687

                                Заявление

В _______________________________________________________________________

                      (наименование таможенного органа)

от ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество декларанта)

проживающего:

адрес постоянного места жительства ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес временного пребывания (проживания) в Российской Федерации__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт (или документ, его заменяющий) __________________________________

                                                (серия, номер

_________________________________________________________________________

                    дата выдачи, кем выдан)

На основании доверенности, выданной*___________________________________ (дата и место выдачи) _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, выдавшего доверенность) _______________________________________________________________________ (адрес постоянного места жительства лица, выдавшего доверенность) _______________________________________________________________________ (адрес временного пребывания (проживания) в Российской Федерации, _______________________________________________________________________ лица, выдавшего доверенность) _______________________________________________________________________ (реквизиты (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) _______________________________________________________________________ паспорта лица, выдавшего доверенность)

     Прошу  произвести  таможенное  оформление  ввозимых (вывозимых)  для

                                               (ненужное зачеркнуть)

личного пользования по___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и дата товаросопроводительного документа

следующих товаров):

                                                                  Таблица

N п/п	Наименование и другие отличительные признаки товара; номер и дата выдачи разрешительного документа и орган, его выдавший	Страна происхожде- ния товара	Количество товара (нетто в кг)	Общая стоимость товара (в рублях)	Корректировка таможенной стоимости**
1	2	3	4	5	6

Всего:

____________________    Подпись декларанта_______________________________

     (дата)

Сведения о наличии оснований для представления льгот по таможенным платежам**_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Вид подлежащих уплате таможенных платежей и их сумма**_________________ _______________________________________________________________________ Перечень прилагаемых документов**______________________________________ _______________________________________________________________________ Для служебных отметок**:_______________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ТПО N**_________________________________________________ /---------\ | | Подпись должностного лица таможенного | | органа ____________________ дата __________ | | | | \---------/ М.п.

------------------------------

* Заполняет декларант в случае декларирования по доверенности физического лица, перемещающего товары.

** Заполняет должностное лицо таможенного органа.