Приложение N 16. Заключение военно-врачебной комиссии

      Угловой штамп                                       Приложение N 16

    военно-врачебной                               к Инструкции о порядке

       комиссии                               проведения военно-врачебной

                                          экспертизы в органах внутренних

                                               дел Российской Федерации и

                                          внутренних войсках Министерства

                                                внутренних дел Российской

                                                                Федерации

"___"_________ 200_ г.         Заключение*

     N ________          военно-врачебной комиссии

_________________________

(почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) _______________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

____________ года рождения, ____________________________________________:

                                (воинское или специальное звание)

_________________________________________________________________________

                         (указать диагноз)

________________________________________________________________________,

по которому он (она), согласно __________________________________________

                            (указать документ, на основании которого было

_________________________________________________________________________

вынесено заключение (постановление) о категории годности к военной службе,

_________________________________________________________________________

                    службе в органах внутренних дел)

на основании статьи _______________ графы _______ приказа _______________

___________ от ______ г. N _____был признан _____________________________

                                               (указать формулировку

_________________________________________________________________________

              заключения (постановления) о категории годности)

_________________________________________________________________________

     (записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

_________________________________________________________________________

                 увечья (ранения, травмы, контузии)

Основание: протокол _________________ ВВК _______________________________

                                              (наименование комиссии)

от "____"___________ 200__ г. N _________

м.п.             Председатель комиссии __________________________________

                                        (воинское или специальное звание,

                                              фамилия, инициалы, подпись)

_____________________________

* Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий).

        Угловой штамп

       военно-врачебной

          комиссии

"____"_____________  200_ г.       Заключение*

      N ________            военно-врачебной комиссии

____________________________

  (почтовый адрес комиссии)

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

_______________ года рождения, _________________________________________,

                                 (воинское или специальное звание)

по диагнозу _____________________________________________________________

             (указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания,

_________________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках действующего на момент

_________________________________________________________________________

         вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)

на основании статьи _____________ графы ____ приказа ____________________

_______________ от ______ г. N _______ - ________________________________

                                         (записать заключение о категории

_________________________________________________________________________

годности к военной службе, службе в органах внутренних дел в формулировке

_________________________________________________________________________

действовавшего на момент увольнения нормативного акта по военно-врачебной

_________________________________________________________________________

                 экспертизе в органах внутренних дел)

___________________ на момент увольнения _______________________________.

                                           (указать число, месяц, год)

Основание: протокол _____________ ВВК ___________________________________

                                         наименование комиссии

от "____"_____________ 200__ г. N _____

м.п.         Председатель комиссии ______________________________________

                                    (воинское или специальное звание,

                                      фамилия, инициалы, подпись)

_____________________________

* Форма заключения о категории годности к военной службе на момент увольнения из органов внутренних дел.