Приложение N 2. Направление на медицинское освидетельствование

      Наименование органа                                  Приложение N 2

        внутренних дел,                            к Инструкции о порядке

    номер войсковой части                     проведения военно-врачебной

                                          экспертизы в органах внутренних

                                               дел Российской Федерации и

                                          внутренних войсках Министерства

                                                внутренних дел Российской

                                                                Федерации

                    Направление N _____________

                 на медицинское освидетельствование

В ________________________военно-врачебную комиссию _____________________

_________________________________________________________________________

                                    (наименование)

1. Прошу освидетельствовать _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (специальное или воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество,

                              год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе, в органах внутренних дел, военной     службе   во

внутренних войсках; при поступлении на службу, в органы внутренних   дел,

военную службу по контракту на

_________________________________________________________________________

             (должность, наименование подразделения

_________________________________________________________________________

                      и группа предназначения)

1.2. Годности к поступлению в ___________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения

_________________________________________________________________________

                или военно-учебного заведения, его факультет)

1.3. Годности к службе, военной службе в ________________________________

                                   (должность, наименование подразделения

_________________________________________________________________________

  и вида деятельности или группа предназначения, номер войсковой части)

1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением ____________

                          (выслуга лет, причина увольнения, время военной

_________________________________________________________________________

 службы во внутренних войсках и других войсках, органах внутренних дел)

1.5. Возможности прохождения службы, военной службы     (проживания)    в

условиях ________________________________________________________________

   (местность Российской Федерации, район, подвергшийся радиоактивному

  загрязнению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС или характер климата

                           зарубежной страны)

1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

1.7. ____________________________________________________________________

               (указать иную цель освидетельствования)

2. Основание ____________________________________________________________

        (должностное лицо, дата решения об освидетельствовании сотрудника

_________________________________________________________________________

                           или военнослужащего)

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ______________________

_________________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК ___________________________________

                                         (наименование комиссии)

проводилось _____________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

5. Поступил на службу в органы внутренних дел (призван на военную службу,

поступил на военную службу по контракту) ________________________________

_________________________________________________________________________

       (число, месяц, год, для военнослужащих - какой призывной

                            комиссией призван)

6. Контракт заключен до _________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в _________________

_________________________________________________________________________

 (кадровый аппарат, орган внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес)

                  Начальник

                  Командир  _____________________________________________

                               (специальное, воинское звание, подпись,

                                    инициал имени, фамилия)

                           телефон N ______________________

      м.п.

"____" ____________ 200_ г.