Приложение N 5. Справка о категории годности к службе

       Угловой штамп медицинского                          Приложение N 5

        (военно-медицинского)                      к Инструкции о порядке

     учреждения, (военно-врачебной            проведения военно-врачебной

               комиссии)                  экспертизы в органах внутренних

                                               дел Российской Федерации и

                                          внутренних войсках Министерства

                                                внутренних дел Российской

                                                                Федерации

                       Справка N ____________

_________________________________________________________________________

 (специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,

_________________________________________________________________________

место службы (воинская часть), когда поступил на службу (каким военкоматом

_________________________________________________________________________

        и когда призван, поступил на военную службу по контракту)

_________________________________________________________________________

освидетельствован _______________военно-врачебной комиссией _____________

_________________________________________________________________________

                       (наименование комиссии)

"____"_______________ 200__ г.

Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения,     травмы,      контузии),

заболевания: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) категория годности к службе (военной службе) (годность  к  службе    в

должности, по военно-учетной специальности и др.):

На основании статьи __________ графы __________ расписания болезней и ТДТ

(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,      утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации   от 25 февраля 2003 г.

N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом     МВД России

от 14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

                   (указать заключение комиссии)

            Председатель комиссии _______________________________________

М.П.        (специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

            Секретарь ___________________________________________________

            (специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     Заключение вышестоящей ВВК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________