Приложение N 15. Протокол заседания военно-врачебной комиссии

Приложение N 15

к Инструкции о порядке

проведения военно-врачебной

экспертизы в органах внутренних

дел Российской Федерации и

внутренних войсках Министерства

внутренних дел Российской Федерации

                           Протокол N ______

заседания _________ военно-врачебной комиссии ___________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование комиссии)

от "____"_________________ 200___  г. по определению   причинной    связи

заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории   годности   к

военной службе (службе в органах внутренних дел) на  момент    увольнения

(нужное записать) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Должность ____________________________________________________________

4. Воинское или специальное звание ______________________________________

5. В Вооруженных Силах с _________________ по ___________________________

6. В органах внутренних дел с __________________ по _____________________

7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер    и

дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием   их    даты,

номера): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Установлено:

Фамилия _____________________________ имя _______________________________

отчество __________________________ год рождения ________________________

воинское или специальное звание _________________________________________

призван (поступил по контракту) на военную службу "_____" _______________

_______ г.

________________________________________________________________________,

           (указать военный комиссариат, область, город, район)

поступил на службу в органы внутренних дел "____"____________ ________ г.

Указать данные о прохождении военной службы; службы в органах  внутренних

дел; орган внутренних дел (номер войсковой части) на период    увольнения

(вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте   (с    указанием

времени вхождения воинских частей (органов внутренних дел)   в     состав

действующей армии), в странах, где велись боевые действия,   участии    в

ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, когда,   по    какому

основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной

службы (из органов внутренних дел) и прочее;    время,     обстоятельства

получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения  заболеваний,

нахождение на лечении в медицинских и военно-медицинских     учреждениях,

выявленные патологические изменения, установленный диагноз,    проводимое

лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: указать наименование

ВВК, дату, заключение и прочее

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Мнение врача-эксперта    и     обоснование     заключения     ВВК  по

рассматриваемому вопросу ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________ врач-эксперт: ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:

"За" _______________ человек, "Против" _______________ человек.

Особое мнение членов комиссии: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       Председатель комиссии ____________________________

                                        (специальное или воинское звание,

М.П.                                          подпись, фамилия, инициалы)

                       Члены комиссии ___________________________________

                                        (специальное или воинское звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

                                      ___________________________________

                                        (специальное или воинское звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

                                      ___________________________________

                                        (специальное или воинское звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания ______ ВВК _________________________

                                                 (указать наименование)

_____________________ от "_____"___________________ 200___ г. N _________

на _______________ листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение ______ ВВК _______________________________________________

                               (указать наименование)

от "_____"_____________ 200__ г. N _____ отправлено _____________________

                                                      (указать, кому

_________________________________________________________________________

          отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N ____________ том ____ стр. ____ за 200___ год.

Секретарь комиссии ______________________________________________________

            (специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)