Приложение N 12. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

      Угловой штамп                                       Приложение N 12

   медицинского учреждения              к Инструкции о порядке проведения

     (военно-врачебной                      военно-врачебной экспертизы в

        комиссии)                       органах внутренних дел Российской

                                           Федерации и внутренних войсках

                                              Министерства внутренних дел

                                                     Российской Федерации

                               Справка

         о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное

              государство с неблагоприятным жарким климатом

Фамилия ________________________________ Имя ____________________________

Отчество ________________________________________________________________

Год рождения ______________ Специальное или воинское звание _____________

Член семьи лица начальствующего состава, военнослужащего,     проходящего

военную службу по контракту

_________________________________________________________________________

                           (нужное записать)

Место службы (работы) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткий анамнез _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и травмы _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,      не

имеет) __________________________________________________________________

                            (нужное записать)

Результаты исследований:

Лабораторных ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Электрофизиологических __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инструментальных и других _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава    и

военнослужащих) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   Заключение врачей-специалистов

Хирург: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Терапевт: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролог:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (в соответствии со справками психоневрологического и наркологического

_________________________________________________________________________

                                 диспансеров)

Окулист:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отоларинголог:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролог:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолог:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.):_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Председатель комиссии ___________________________________________

                                 (специальное или воинское звание,

                                    подпись, фамилия, инициалы)

М.П.                Секретарь ___________________________________________

                                 (специальное или воинское звание,

                                    подпись, фамилия, инициалы)

"____"_____________ 200__ г.

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________