Приложение N 4. Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу

 /-----------------\                                       Приложение N 4

 |                 |                               к Инструкции о порядке

 |   Место для     |                          проведения военно-врачебной

 | фотокарточки    |                                 экспертизы в органах

 |                 |                            внутренних дел Российской

 |                 |                       Федерации и внутренних войсках

 \-----------------/                          Министерства внутренних дел

 (гербовая печать отдела                             Российской Федерации

      кадров, ВВК)

                            Карта N ______________

         медицинского освидетельствования поступающего на учебу

                        I. Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                              (для лиц рядового и начальствующего

_________________________________________________________________________

        состава и военнослужащих - специальное или воинское звание)

2. Год рождения __________________ 3. Постоянное место жительства (адрес)

_________________________________________________________________________

    (для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской части)

4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает кандидат

_________________________________________________________________________

                       II. Медицинская часть

		Освидетельствование
		Предварительное					Окончательное
1		2					3
5. Жалобы и анамнез. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ
6. Перенесенные болезни и травмы
7. Флюорографические и рентгенологические исследования
8. Лабораторные исследования
9. ЭКГ исследование
10. Другие исследования
11. Антропометрические данные: Рост/масса тела
Окружность груди
Спирометрия
Динамометрия	Ручная	правая кисть		левая кисть			правая кисть		левая кисть
	Становая
12. Хирург Общее физическое развитие
Кожа и видимые слизистые
Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
13. Терапевт Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба		В покое	После нагрузки		Через 2 минуты		В покое	После нагрузки		Через 2 минуты
пульс в минуту
артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Почки
Селезенка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
14. Невролог Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
15. Психиатр Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
16. Офтальмолог		правый глаз		левый глаз			правый глаз		левый глаз
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
17. Оториноларинголог Речь
Носовое дыхание		справа		слева		справа			слева
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха
Функция вестибулярного аппарата
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
18. Стоматолог Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
19. Дерматовенеролог Данные осмотра
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
20. Гинеколог Данные осмотра
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
21. Другие врачи-специалисты

                       III. Заключения ВВК:

22. Предварительное медицинское освидетельствование _____________________

_________________________________________________________________________

            указать полное наименование военно-врачебной комиссии

Заключение N _______ от "_____"_____________________________ 200___ г.

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании статьи __________ графы __________ расписания болезней и ТДТ

(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,      утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации   от 25 февраля 2003 г.

N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом     МВД России

от 14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

               заключение о годности (негодности)

к поступлению в _________________________________________________________

         (указать наименование образовательного (военно-образовательного)

_________________________________________________________________________

                        учреждения, факультет

                  Председатель комиссии _________________________________

М.П.                                    (специальное или воинское звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

                     Секретарь комиссии _________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК ___________________

_________________________________________________________________________

   (наименование образовательного (военно-образовательного) учреждения)

     Заключение N _________ от "____"_______________ 200__ г.

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании статьи __________ графы __________ расписания болезней и ТДТ

(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,      утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации   от 25 февраля 2003 г.

N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом     МВД России

от 14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

                     (заключение о годности (негодности))

к поступлению в _________________________________________________________

         (указать наименование образовательного (военно-образовательного)

_________________________________________________________________________

                        учреждения, факультет)

                  Председатель комиссии _________________________________

М.П.                                    (специальное или воинское звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

                     Секретарь комиссии _________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных негодными

        к поступлению на учебу __________________________________________

                  (указать полное наименование военно-врачебной комиссии)

            Заключение N ______ от "_____"_______________ 200___ г.

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании статьи __________ графы __________ расписания болезней и ТДТ

(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,      утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации   от 25 февраля 2003 г.

N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом     МВД России

от 14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

                   заключение о годности (негодности)

к поступлению в _________________________________________________________

         (указать наименование образовательного (военно-образовательного)

_________________________________________________________________________

                       учреждения, факультет)

Заключение ВВК __________________________________________________________

         (указать наименование образовательного (военно-образовательного)

______________________________ N ____ от "____"_________________ 200__ г.

       учреждения)

утверждается, не утверждается (нужное записать): ________________________

                  Председатель комиссии _________________________________

М.П.                                    (специальное или воинское звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

                     Секретарь комиссии _________________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. в случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждении этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования, образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.