Приложение N 7. Справка о травме

      Угловой штамп                                        Приложение N 7

    органа внутренних                              к Инструкции о порядке

   дел (воинской части)                       проведения военно-врачебной

                                          экспертизы в органах внутренних

                                               дел Российской Федерации и

                                          внутренних войсках Министерства

                                                внутренних дел Российской

                                                                Федерации

                           Справка N ___________

                                  о травме*

_________________________________________________________________________

 (специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,

_________________________________________________________________________

  должность, наименование органа внутренних дел, номер войсковой части)

_________________________________________________________________________

"_____"_____________ 200__ г.  получил (а)_______________________________

                                           (указать обстоятельства, при

_________________________________________________________________________

 которых получено увечье (ранение, травма, контузия), и его локализацию)

Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

- при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей);

- в результате несчастного случая, не      связанного    с    исполнением

  обязанностей военной службы (служебных обязанностей);

(нужное записать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдана для представления ________________________________________________

                            (наименование учреждения, организации,

_________________________________________________________________________

                      куда представляется справка)

                Начальник органа внутренних

                дел (командир воинской части) ___________________________

М.П.                                    (специальное или воинское звание,

                                             подпись, фамилия инициалы)

"____"____________________ ______ г.

_____________________________

* Справка должна быть составлена не позднее 3 месяцев с момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).