Приложение N 6. Свидетельство о болезни

Приложение N 6

к Инструкции о порядке проведения

военно-врачебной экспертизы

в органах внутренних дел Российской

Федерации и внутренних войсках

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

               Свидетельство о болезни N ____________

"___"____________ 200 ___г. __________________ военно-врачебной комиссией

_________________________________________________________________________

по распоряжению _________________________________________________________

                 (указать должностное лицо, дату, номер документа)

_______________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _______________, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с __________ по __________, в системе МВД России служил с ________

        (месяц, год)  (месяц, год)                           (месяц, год)

по _____________.

   (месяц, год)

3. Специальное или воинское звание ______________________________________

4. Занимаемая должность ________________________________________________,

специальность ___________________________________________________________

5. Место службы, войсковая часть ________________________________________

6. Поступил на военную службу:

     а) по призыву ______________________________________________________

                    (день, месяц, год и какой призывной комиссией района,

                                  города субъекта РФ)

     б) по контракту ___________________________________________________,

                            (день, месяц, год, кем отобран)

     контракт заключен до _______________________________________________

                                   (день, месяц, год)

7. Рост ____ см. Масса тела ____ кг. Окружность груди (спокойно) ____ см.

8. Жалобы _______________________________________________________________

9. Анамнез ______________________________________________________________

  (указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах

_________________________________________________________________________

    получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие

_________________________________________________________________________

  справки начальника органа внутренних дел (командира воинской части) об

_________________________________________________________________________

      обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии).

_________________________________________________________________________

    Влияние болезни на исполнение служебных обязанностей (обязанностей

_________________________________________________________________________

   военной службы); предыдущие медицинские освидетельствования и их

_________________________________________________________________________

  результаты, применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность лечения,

_________________________________________________________________________

    пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и прочее)

10. Находился на обследовании и лечении _________________________________

                         (указать медицинские учреждения здравоохранения,

_________________________________________________________________________

  медицинские и военно-медицинские учреждения и время пребывания в них)

11. Данные объективного исследования ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,

инструментальных и др.) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения,    травмы,       контузии),

заболевания: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) Категория годности к службе, военной службе (годность к    службе    в

должности, по военно-учетной специальности и др.):

На основании статьи _________ графы _________ расписания болезней (и ТДТ)

(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,      утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации   от 25 февраля 2003 г.

N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом     МВД России

от 14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

                   (указать заключение комиссии)

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ______

                                                                 (указать

_________________________________________________________________________

   при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок

                                      проезда)

                  Председатель комиссии _________________________________

М.П.                                    (специальное или воинское звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

                              Секретарь _________________________________

                                        (специальное или воинское звание,

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии  ________________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК ______________________________________________